田慧艳 于斌 胡振杰 赵钗 武新慧 王澜涛

    严重脓毒症和脓毒症休克是ICU患者死亡的主要原因之一[1]。早期量化的复苏策略可降低脓毒症患者的病死率[2]，但病死率仍较高[3-5]。因此急需具有评估预后价值的指标用于指导严重脓毒症和脓毒症休克患者的早期复苏治疗。研究显示，基础乳酸浓度与脓毒症患者的死亡有关[6-8]，治疗后6 h内的乳酸清除率与严重脓毒症和脓毒症休克患者的预后改善有关[9，10]，但入 ICU 6 h 后乳酸动态监测指标指导严重脓毒症和脓毒症休克患者治疗的相关研究尚未见报道。本研究拟评价入ICU第1个24 h内乳酸动态监测指标预测严重脓毒症及脓毒症休克患者预后的价值。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 采用前瞻性研究方法，选择河北医科大学第四医院ICU 2010年8月至2013年4月收治的严重脓毒症或脓毒症休克患者115例，男77例，女38例;年龄28～87岁。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗项目均已获患者或其家属的知情同意。(1)纳入标准:所有纳入患者均满足2008年严重脓毒症和脓毒症性休克治疗指南中脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克的诊断标准[11]。(2)排除标准:年龄<18周岁;孕妇;有中心静脉置管绝对禁忌证的患者;诊断后6 h内可能需要外科手术干预的患者;严重肝功能不全的患者;严重肾功能不全的患者;需进行连续性血液净化治疗的患者。

    1.2 方法 所有患者入ICU后均经锁骨下静脉或颈内静脉置入双腔抗感染中心静脉导管(美国ARROW公司)，连接M8004A型心电监护仪(德国Philips公司)，严密监测体温、心率、呼吸频率、中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)及尿量等。参照文献[11]和文献[12]，并依照具体情况尽早开始治疗，最好在6 h内使CVP≥8 mm Hg、MAP≥65 mm Hg、ScvO2≥70%、尿量≥0.5 ml·kg-1·h-1、乳酸浓度及乳酸清除率以完成液体复苏，具体实施方案:(1)静脉输注等渗晶体液，使CVP≥8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。(2)静脉输注等渗晶体液后，若MAP<65 mm Hg，适当应用多巴胺或去甲基肾上腺素等血管活性药使MAP≥65 mm Hg。(3)ScvO2的测定:CVP和MAP依次达到上述参考值后使ScvO2≥70%;若ScvO2<70%，血细胞压积<30%，则依具体情况，酌情给予浓缩红细胞(河北省血液中心);若ScvO2<70%，血细胞压积>30% ......