陈静 蔡巧颖 高金贵

    在全身麻醉拔管期，麻醉迅速减浅、伤口疼痛及吸痰、咳嗽等拔管操作的刺激因素易诱发心血管等系统的应激反应。应激反应是当机体受到伤害性刺激时产生的一种以交感神经-肾上腺髓质系统兴奋以及下丘脑-垂体-肾上腺皮质分泌增多为主，伴有机体免疫系统参与，能够引起机体各种功能和代谢变化的一系列病理生理过程。血液儿茶酚胺如肾上腺素、去甲肾上腺素等浓度升高，心脑血管意外发生率增加[1]。表现为血压升高、心率增快，心脏做功增加，可导致心肌缺血、心律失常。已有相关研究报道，在全身麻醉的气管拔管时和拔管之后患者血浆中肾上腺素(E)及去甲肾上腺素(NE)的浓度升高。尤其在气管拔管时，患者的心脏指数、肺血管的阻力和周围血管阻力均有明显增加。

    1 全麻拔管期应激反应的原因

    全麻拔管期应激反应发生的原因可能有:(1)麻醉停止后镇痛药物以及镇静药物对患者心血管系统的抑制作用逐渐减弱直至解除，患者的外周血管阻力以及心排出量增加，可导致动脉血压的一过性升高，这对于老年患者以及心脏病、高血压患者更为重要。(2)随着自主呼吸的逐渐恢复，患者的气道反应性亦逐渐增高，气管内异物的刺激及吸痰、拔管等与气道有关的操作导致应激反应。(3)手术切口的疼痛、不适也是导致手术患者拔管期应激反应的重要因素。

    2 全麻拔管期应激反应的发生机制

    该机制与患者体内肾上腺素能神经的兴奋和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的失衡从而导致血液儿茶酚胺水平升高有关。相关研究表明，在全麻气管拔管时，患者血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素的水平均有明显升高，提示交感神经兴奋性增高。血浆中的去甲肾上腺素与肾上腺素能够与心肌细胞上的肾上腺素能β受体进行结合，使窦房结及潜在的异位起搏点自律性增高，导致心室率增快甚至出现异位心律，心房、房室间以及心室内的兴奋传导速度增加，出现心肌有效不应期缩短及心肌收缩性的提高;在外周，血中去甲肾上腺素能够与外周血管平滑肌上的α受体相结合，从而导致血管收缩。而肾上腺素主要与外周血管平滑肌上的β受体相结合，从而导致血管舒张。在去甲肾上腺素和肾上腺素的共同作用下，患者体内出现外周循环阻力增加、动脉血压上升、血管容积减小以及静脉回心血流增加。

    3 预防全麻拔管期应激反应的方法

    3.1 拔管时机的选择 全麻苏醒期，拔管时机的选择对患者应激反应的程度有很大影响。全麻拔管期，随着麻醉逐渐减浅、手术切口疼痛、吸痰等刺激可引起患者的呛咳、躁动，甚至引起喉痉挛，研究表明，拔管时还容易引起心血管系统的反应，患者血压、心率可较基础值升高20% ～30%[2] ......