李献平 于伟燕 赵彩彦

    慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是一种与免疫异常紧密相关的乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染性疾病，对于体内HBV复制活跃的活动性CHB患者，有效的抗病毒治疗可以预防和延缓肝硬化、肝癌的发生和发展。

    1 慢性乙型肝炎抗病毒治疗的现状

    CHB治疗的目标与终点均以获得持久免疫控制为基础。理想的治疗终点为HBsAg消失或血清学转换，肝脏炎症活动长期缓解，达到临床痊愈，预后改善;满意的终点为HBeAg血清学转换;现实的治疗终点为获得血清HBV DNA的持久抑制。目前用于CHB的抗病毒治疗的药物主要有两大类，一类是干扰素(interferon，IFN)，包括普通干扰素(interferon，IFN)与聚乙二醇干扰素(pegylated interferon，Peg IFN]，它可以发挥直接抗病毒与免疫激活的作用，Peg IFNα2a是目前公认的HBeAg血清学转换率比较高的药物(1年的HBeAg血清学转换率为32%)，且疗效持久(停药后1年，持续应答率约86%)。另一类为核苷(酸)类似物[nucleos(t)ide analogues，NAs)，以长期抑制 HBV 为主，国内研究表明，HBeAg阳性CHB患者经恩替卡韦(enticavire，ETV)和拉米夫定(lamivudine，LAM)治疗1年后HBeAg血清学转换率仅为15%和18%(源于不同的研究，非头对头);而且在NAs停药后3～6个月内，95%以上的患者会面临复发风险，因此需要长期用药。如何利用现有的医药资源进行个体化治疗是目前临床实践中一个亟待解决的焦点问题。上海长征医院的万谟彬教授总结目前CHB抗病毒治疗的现状可被简单概括为“三易三难”，即“用药容易停药难，病毒控制容易免疫控制难，标准治疗容易个体化治疗难”，克服“三难”、突破“瓶颈”是当前面临的主要任务。

    2 个体化治疗策略

    个体化治疗是指根据患者的个体情况，包括年龄、性别、感染途径、病程长短、遗传背景、肝脏炎症程度、病毒载量、HBsAg/HBeAg滴度、HBV基因型，既往抗病毒治疗史等具体情况制定最佳初始抗病毒治疗方案，并在疗程中的关键节点(24周及48周)进行疗效评估，实时调整治疗的方案，如换药或序贯/联合用药。其中优化治疗是个体化治疗的主要内容。

    2.1 基线优化策略，合理选择患者 无论使用何种抗病毒药物，一般来说，对于年龄低于40岁，基线ALT水平在5～10倍上限值(upper limit of normal ......