刘宝珍 宋子贤 张艳红 邱东洁 张志敏

    疼痛是指伤害性刺激引起机体的不愉快感觉和情感经历，它继呼吸、血压、脉搏、心率之后的第五大生命体征，疼痛控制不佳将会对机体各个系统产生一定的影响，如可以引起应激反应，促使体内多种激素的释放，还可以兴奋交感神经，使患者血压升高、心率加快、心肌耗氧量增加，以及引起患者精神、情绪的改变等等。作为一名麻醉医生，如何能够有效的控制术后疼痛是我们工作中的一个重要组成部分。

    手术后疼痛是一种特殊类型的疼痛，目前认为疼痛产生的机制主要与手术引起的外周敏感化、中枢敏感化、术中高剂量阿片类药物诱发的痛觉过敏以及末梢神经损伤导致的神经性疼痛有关。术后早期有效的镇痛有助于患者咳嗽排痰、提前下床活动、促进胃肠蠕动、改善失眠、焦虑、恐惧、忧郁情绪等，此外，良好的镇痛还能缩短患者的住院时间，改善目前紧张的医患关系。早在1993年，Kehlet等[1]就提出了多模式镇痛的概念，该理念旨在通过复合使用不同类型的镇痛药物，使镇痛作用相加或协同，更充分的发挥镇痛作用。现在的多模式镇痛是指联合应用不同作用机制的药物和(或)镇痛方法，作用于疼痛病理生理的不同时相和(或)不同靶位，以达到效应-不良反应比最大化。多模式镇痛的应用不仅能为术后患者提供良好的镇痛，而且还能降低阿片类药物相关的不良反应，达到个体化用药，这为围术期疼痛管理提供了更多的治疗方案。

    在过去的几十年特别是最近几年，术后疼痛管理方面取得了突破性的进展，但术后疼痛的病因学不同于辣椒素注射等抗原诱发的炎性疼痛，也不同于神经病理性疼痛，因此术后疼痛对治疗的反应亦不同于炎性痛或神经病理性痛。

    1 术后疼痛的发生机制

    外科手术对机体产生的损害是双相的，第一是手术损伤组织所产生的持久伤害性刺激的传入;第二是在术后伤口愈合期所出现的炎性反应。上述两方面伤害性感受的传入都可以使痛觉传导通路发生敏感化，最终导致疼痛。当这种敏感化发生在外周水平时，则使伤害性刺激的传入阈值降低，表现为对损伤区域的刺激产生夸大的疼痛反应，当发生在中枢水平时，则使传递疼痛的脊髓神经元兴奋性增加，表现为对损伤区域以外的刺激也产生明显的疼痛反应。

    当组织受到损伤时，伤害性刺激作用于神经末梢痛觉感受器，通过Aδ纤维和C纤维将神经冲动传递至脊髓后角神经元，在中枢通过传导、转导、整合、调控从而引起痛觉。损伤的组织细胞可以释放前列腺素、5羟色胺、白细胞三烯以及缓激肽等化学介质，这些化学介质可再次引起降钙素基因相关肽(CGRP)[2]、P物质[3]以及胆囊收缩素[4]的释放，从而致敏痛觉感受器 ......