汤铭阁 葛志军 陆俊杰

    ·综述与讲座·

    重症肺炎治疗进展

    汤铭阁 葛志军 陆俊杰

    重症肺炎(severe pneumonia，SP)是近年来提出的一个概念。强调了疾病的严重程度以及治疗的紧迫性。与轻症肺炎相比，其在治疗方案上有很大不同。近年来SP在治疗上已取得很大进展，但其病死率仍居高不下，应该引起医务工作者的重视。本文就SP的治疗进展作一综述。

    重症肺炎;治疗;炎症反应

    重症肺炎(severe pneumonia，SP)是一种进展性肺部炎症，可由局部感染快速演变为全身性感染，严重脓毒症，感染性休克，多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。在所有住院的肺炎患者中，有10%～20%为SP患者而需入住重症监护室(ICU)接受治疗[1]。由于该病有较高的病死率，SP的治疗一直成为学界研究的热点。随着对疾病认识的逐渐加深，近年来在治疗上也有了较大进展。目前SP的治疗策略可以概括为生命体征的维持，抗感染治疗，免疫调节治疗，全身多器官的支持治疗[2]。

    1 生命体征的维持

    SP患者在入院时常伴有休克或者呼吸衰竭。研究表明，44%～83%的SP患者在入住ICU的时候即需要行机械通气[3]，50%的患者伴有感染性休克[1]。因此，首要任务即维持生命体征的稳定，包括液体复苏，血管活性药物的使用，气管插管，机械通气等。

    2 抗感染治疗

    抗感染治疗是SP的核心内容，主要为抗生素治疗。与轻症肺炎的抗生素升级疗法不同，SP抗生素的使用需遵循早期、联合、降阶梯的原则。有效的抗生素治疗应该越早越好，推迟使用抗生素，对患者的预后不利，病死率增加。有研究显示，SP患者4 h内给予抗生素，与4 h后给予抗生素相比，病死率明显下降[4]。Diaz-Martin等[5]证实，重症患者联合使用抗生素较使用单一抗生素，病死率下降约15%。另有研究显示，对于SP患者，使用包括大环内酯类药物在内的联合治疗较未使用组能明显降低病死率[6]。

    抗生素的治疗可以分为经验性治疗和针对性治疗两个阶段。早期在明确病原学之前，临床医生需根据当地的细菌流行病学特点，耐药性，结合患者自身情况选择能够全面覆盖病原菌的药物。待有可靠的病原学检测结果，可选择窄谱、敏感、不良反应少的廉价药物。更改抗生素的时机需结合病原学检测结果和患者的临床治疗的反应。广谱抗生素的降级使用可以预防耐药菌的生成，降低药物的不良反应，降低医疗支出[7] ......