于万芹 刘巧敏 谭书卓

    ·综述与讲座·

    凶险性前置胎盘伴胎盘植入的诊断与治疗

    于万芹 刘巧敏 谭书卓

    随着剖宫产率的不断增加，凶险性前置胎盘发病率随之提高，且常伴发胎盘植入，威胁孕产妇的生命。产前借助彩色多普勒、核磁共振以及相关生化指标加以诊断。早期明确诊断、合理期待治疗、制定个体化的治疗方案，重视围手术期多学科管理，能有效改善患者妊娠结局和围生儿结局。

    凶险性前置胎盘;胎盘植入;诊断;治疗

    妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖在子宫内口，胎盘位置低于胎儿先露部，即为前置胎盘，是导致妊娠晚期出血的主要原因。如果患者有剖宫产史、而此次妊娠为前置胎盘、且胎盘附着在原子宫切口瘢痕部位则为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘常常伴随胎盘植入，是产科少见而危重的并发症之一。该病起病急骤且异常凶险，可引起严重的围产期大出血、继发局部或全身感染、弥漫性血管内凝血(DIC)等，危急产妇生命，越来越受到产科工作者的重视[1]。近年来由于剖宫产率的居高不下，凶险性前置胎盘伴胎盘植入的发病率呈上升趋势，成为因产后出血而紧急子宫切除的首要原因。因此，对凶险性前置胎盘是否合并胎盘植入的正确评估具有重要的临床意义[2]，为手术时机的选择和手术方案的制定提供可靠的临床依据。本文就凶险性前置胎盘伴胎盘植入的诊治做以阐述。

    1 发病原因与临床分型

    凶险性前置胎盘伴胎盘植入的发病原因尚不明确。一般认为，人工流产清宫或吸引均可损伤子宫内膜，形成瘢痕，当再次妊娠时，胎盘附着在子宫内膜瘢痕部位，使胎盘与子宫之间血流灌注不足，胎盘滋养细胞为获得更多营养在扩大胎盘面积的同时向子宫纵深发展，直接侵入子宫肌层甚至直达浆膜层，导致植入性胎盘的发生[3]；随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜受损加重，前置胎盘伴胎盘植入的发生率进一步增加[4]。

    植入型凶险性前置胎盘通常按绒毛植入子宫深度区分三种类型：(1)粘连型，即胎盘绒毛直接附着于子宫内膜表面，未及子宫肌层；(2)植入型，即胎盘绒毛延伸到子宫肌层，但未达浆膜层；(3)穿透型，即胎盘绒毛穿透子宫壁肌层，或附着于膀胱等邻近脏器。胎盘植入的深度和面积直接影响手术时机和手术方式的选择、孕产妇围手术期的出血量以及患者的妊娠结局。

    2 凶险性前置胎盘伴胎盘植入的产前诊断

    凶险性前置胎盘诊断的依据取决于前置胎盘和瘢痕子宫两大因素，但凶险性前置胎盘发生胎盘植入的风险较高，临床诊断主要依据高危因素、临床症状与体征以及辅助检查 ......