苗江雨 董耀 郭炳勋 郭爱霞 张静 刘伟

    急性结石性胆囊炎是临床上于普外科常见的急腹症之一。该病的发生主要是由于胆囊结石阻塞胆囊管，而造成胆囊壁充血水肿、胆汁淤积以及胆囊的继发感染。若梗阻情况得不到及时解除，胆囊内的压力会持续升高，最终由于胆囊的异常扩张，缺血和感染三者的共同作用导致胆囊坏死甚至出现穿孔。与开腹手术相比较，腹腔镜胆囊切除术是近些年来逐渐普及的微创外科技术，由于该手术方法创伤小，并且其在对机体的损伤程度和术后恢复等方面明显优于开腹手术，同时数据还显示腹腔镜治疗急性结石性胆囊炎可以减少死亡率和缩短住院时间[1,2]。但是由于胆囊管阻塞造成的局部炎症会使Calot三角以及胆囊壁粘连，这会导致腹腔镜下胆囊切除术难度提升而使中转开腹率增加[3]。有研究表明，结石胆囊炎的粘连程度和病理变化和胆囊炎的发病时间有直接的关系[4,5]。既往，临床上将胆囊炎发病72 h设定为急性胆囊切除的手术时限：发病72 h内行手术治疗；若胆囊炎发病超过72 h，胆囊在炎症刺激下，炎性细胞和纤维浆液明显渗出，大量纤维蛋白黏附在胆囊浆膜面，而后成纤维细胞机化形成瘢痕组织，造成解剖层次模糊，手术分离困难明显增加。在病情允许下暂行保守治疗，若保守无效，则考虑行开腹胆囊切除术。目前关于急性结石性胆囊炎的手术时机仍存在着很大的争议，既往将结石性胆囊炎发病72 h设为手术时限，72 h内行手术治疗，超过72 h大多行保守治疗。因此寻求合适的腹腔镜下胆囊切除时机对临床有较好的指导意义。本研究通过对我科室2010年1月至2016年12月160例按照不同时机治疗急性胆囊炎的患者术后临床结局进行分析，为临床治疗急性胆囊炎的最佳治疗时机的选择提供依据。报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选择我科住院病例160例。其中男89例，女71例;平均年龄(51.3±5.3)岁。纳入标准：(1)有明确急性胆囊炎发作史；(2)患者诉右上腹或剑突下疼痛>2 h；(3)化验显示WBC以及中性粒细胞高于正常值；(4)B超示胆囊结石。排除标准：(1)梗阻性化脓性胆管炎；(2)严重心肺功能不全；(3)上腹部手术史，局部粘连严重；(4)合并急性胰腺炎；(5)胆囊结石伴胆总管结石。诊断标准均符合中华医学会肝胆外科组制订的急性胆囊炎诊断及分度标准[6]，根据其急性发作至开始手术的时间，将其分为4组，每组40例。甲组(急性发作到手术时间分别为48 h)、乙组(急性发作到手术时间分别为48～72 h)、丙组(急性发作到手术时间分别为72 h)、丁组(严格保守治疗 ......