郭兵 许晓磊 韩军伟 陈小彬 王海久

    随着对疾病的进一步认识，越来越多的良恶性病灶需要行肝切除治疗，严格的手术适应证和围手术期的发展显著降低了术后胆漏的死亡率，但术后胆漏的发生率却未明显改变(3.1%～28.0%[1])。胆漏是指由于各种原因所致的胆汁流出正常胆管之外引起的临床表现。胆漏不但有可能促进胆管恶性肿瘤的发生、发展[2]，而且可影响肝再生功能，从而引起一系列的术后并发症，危及生命[3,4]。胆汁进入腹腔可引起腹膜炎，形成腹腔粘连，为后期治疗提供诸多不便。因此，术中如何有效预防，术后及时准确、有效诊治显得尤为重要。目前国内外对胆囊切除术后胆漏的治疗已经成熟，而肝切除术后胆漏的诊疗仅有少数报道，且孤立性及顽固性胆漏的治疗仅仅是个案的论述，治疗效果及经验有待后续评估，治疗方法也是多种多样，缺乏规范化，常常延误最佳治疗窗口，加重患者病情，甚至需要再次手术，给患者带来严重的创伤。因此对胆漏的进一步认识已经成为临床医生急需学习的内容。

    1 病因及相关危险因素

    肝切除术后胆漏的主要原因有以下几种：术中未发现隐匿的胆管漏、胆管残端结扎不完全、不当操作导致胆管损伤或横断而术中未发现，术后胆道压力过大使术中结扎的或隐匿的未闭合胆管重新开放，术后肝切面组织坏死缝线滑脱，术中放置T管而术后拔出较早，肝肠或胆肠吻合口重新开放等。肝切除术后胆漏的预测已有多数研究，研究表明，手术时间较长、肝门Glissonean鞘广泛暴露、血小板计数低、术后第1天血清总胆红素高、体重指数-1.39)等是肝切除患者胆汁渗漏的独立预测因子[5-7]。术前独立相关危险因素的处理对降低术后胆漏有积极意义。

    2 胆漏的相关定义

    目前国内外比较公认的是肝脏外科国际小组胆漏的定义标准：肝胆手术后引流液的胆红素浓度为3倍的血清作为术后胆漏的诊断标准。根据胆漏对患者临床的影响程度分为三级，A类胆漏对患者临床处理影响不大或无影响，这些患者仍然处于良好的临床状态，腹腔内引流可以充分控制渗漏，排液量和胆红素浓度通常每天都在下降，不需要额外的诊断或治疗干预。B级需要积极的治疗，其可控性较强，无需再次剖腹手术。需要提出的是引流1周以上的A级胆漏也归属B级胆漏范畴。C级则需要再次开腹手术治疗。肝肠吻合术后早期胆漏可作为立即手术干预和胆肠吻合口重建的特殊指征。即使患者的临床情况可能不那么严重，但由于所需治疗的特殊性，它们也应该被归类为C级胆漏[8]。有学者提出，将胆汁流量超过100 ml/d，每天引流量未见减少的胆漏定义为大胆漏，如果胆漏不符合大胆漏的定义 ......