赵曙光 张文立 高伟年 闫芳 陈子英

    心房颤动是临床上最常见的心律不齐类型，与患者生存率降低和发生脑卒中风险增加有关，风湿性二尖瓣手术患者的房颤发生率为30%～50%[1-3]。James L Cox博士于1992年提出了第一个称为Cox-Maze Ⅲ的手术方式[4]， Cox-Maze Ⅲ手术是一项复杂的操作，涉及左右2个心房的一系列心内膜切口。 Cox-Maze程序的目的是中断多个杂乱无章的折返电路[5]。此术式通常与其他心脏手术一起执行，包括二尖瓣修复/置换或冠状动脉搭桥术。有研究更新了房颤的病理生理机制，发现肺静脉和左心房是该病的主要“触发因素”[6]。这一发现引发了传统Cox-Maze Ⅲ手术的创新，并将切口限制在左心房，甚至仅是肺静脉，而不是2个心房。为了补充和丰富这一研究领域，本文通过分析合并房颤的心脏疾病的病理生理机制，依据心脏原发疾病中患者左右心房血流动力学改变及心脏多普勒超声的诊断，对外科房颤进行了归纳并分为Ⅰ型，Ⅱ型及Ⅲ型房颤。基于这一外科分型，放弃了大部分心脏中心无差别化的Cox Ⅳ迷宫手术作为风湿性二尖瓣合并房颤的治疗手段[7]。从另一个视角探讨房颤主要折返环路部位,进而筛选出关键性径线并将Cox Ⅳ手术简化为左侧迷宫Ⅲ手术，尽可能为个别患者量身定制高效和简化的消融方式。本文仅初步改良左侧迷宫Ⅲ型手术对评价风湿性二尖瓣患者Ⅰ型房颤的疗效。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选取2015年4月至2019年6月我院收治的风湿性二尖瓣病变合并房颤的患者20例，依据心脏超声心动图监测结果，参考外科房颤分型标准(表1、2)，施行了包括心脏二尖瓣原发疾病矫治手术在内的改良左侧迷宫Ⅲ型手术。其中男13例，女7例；年龄37～60岁，平均(43.76±7.34)岁；体重45～86 kg,平均(58.09±14.25)kg。心脏超声心动图确诊单纯二尖瓣病变15例，联合瓣膜病变5例，心脏彩色多普勒检测左、右心房形态、大小，分别测量左右心房容积指数(LAVI)并取平均值。所有患者术前经24 h动态心电图检查明确诊断为慢性持续性房颤，纽约心脏病协会心功能分级(NYHA)心功能术前评级示2例Ⅱ级、14例Ⅲ级、4例Ⅳ级。术前常规应用强心及抗心律失常药物治疗。见表1。

    表1 房颤的外科分型

    1.2 外科房颤的病理生理分型 Ⅰ型房颤患者心脏病理基础为二尖瓣病变导致左心房容量负荷增加 ......