肖龙文 胡海威 桑灏祺 桑志成

    膝骨关节病是一种膝关节退行性疾病，以关节骨质增生、软骨的破坏为主要病理基础，临床上多表现为膝关节疼痛、活动受限及关节水肿。随着磁共振技术的普及,我们发现50%～80%膝骨关节病患者伴有骨髓水肿[1]，但人们对骨髓水肿的重视度普遍不高，从而影响或延误膝骨关节病的治疗。通过对以往相关文献的调查总结，笔者发现针对膝关节骨髓水肿的研究较少，本文对膝骨关节病合并骨髓水肿的诊疗进展进行综述，为今后膝骨关节病的诊治提供新的思路。

    1 骨髓水肿病因及发病机制的探讨

    1.1 病因 骨髓水肿是一个非特异的、基本的、共同的病理现象[2]，部分学者认为骨髓水肿为一种影像学表现，并无特异性病因[3]；有学者将之称为骨髓水肿综合征，在外伤、骨科疾病、血管疾病等多种疾病[4]患者中均可观察到骨髓水肿，但具体原因尚不明确，学者们普遍认为此病为自限性疾病，相关研究并未深入开展。笔者认为膝骨关节病程与骨髓水肿联系密切，骨髓水肿病因对膝骨关节病合并骨髓水肿的诊断、治疗具有一定影响，虽然学术界对骨髓水肿病因学说争论不一，但其根本原因在于局部压力超过骨小梁承受限度导致骨小梁的断裂所致髓内局部充血、水肿，骨髓水肿的病因应主要从外因及内因两方面进行探究。

    1.1.1 外部因素:膝关节受到的暴力外伤或所受轴移、剪切等损伤使关节内骨小梁断裂形成骨髓水肿且常伴有软骨、半月板或前后交叉韧带的损伤。于洋[5]通过观察1 000例外伤所致骨髓水肿患者认为这种影像学表现即为骨挫伤，是一种隐匿性骨折；但也有观点认为骨挫伤与隐匿性骨折并不完全一致[6]，隐匿性骨折是真正的骨折，只因关节周围骨结构粗大，骨小梁稀疏，细微的骨折常因移位较少及拍摄X线或CT时拍照部位相互重叠易被漏诊，是一种骨折线存在的假阴性现象而MRI能显示确切存在的骨折线，而骨挫伤的骨小梁断裂则是一种微观的组织学表现，并无骨结构全层断裂，无论X线或MRI都无法观测到骨折线，需要与之鉴别。

    1.1.2 内部因素:膝关节骨应力增加、骨小梁应力阈值降低是导致骨髓水肿的重要发病原因，而前者则是造成膝关节骨髓水肿的重要因素之一。朱明双等[7]通过对60例膝骨关节病合并骨髓水肿患者的观察认为软骨下骨暴露是膝骨髓水肿的危险因素，并将机械应力导致的骨髓水肿称为应力性骨髓水肿；笔者认为膝骨关节病患者局部骨质增生，关节关系改变，运动强度过大致使局部骨应力超过骨小梁承载能力导致骨小梁断裂形成骨髓水肿；而骨质疏松症患者由于骨耐受压力阈值降低受到暴力外伤或运动损伤后骨折风险较常人明显增高 ......