李玉洁 曲宁

    腹部手术的手术量之大，种类之多，使得麻醉医生在术中及术后的麻醉管理中所面对的问题也很多。其中有效缓解疼痛对任何接受手术治疗的病人来说都是至关重要的，疼痛管理的主要目标是尽量减少药物剂量，以减少药物的副作用，同时仍能提供足够的镇痛作用。治疗疼痛的方法有很多种，包括各种药物(如阿片类与非阿片类)、不同给药途径(如口服、静脉、肌肉、椎管内及局麻药)等[1]。目前联合应用不同作用机制的药物和(或)镇痛的多模式镇痛技术已广泛应用于麻醉镇痛，随着超声在麻醉中的发展应用，神经阻滞也已成为多模式镇痛的关键环节[2,3]。除了提高恢复质量外，有效的镇痛还可以减少应激反应，改善失眠、焦虑、恐惧、忧郁等不良情绪，可以为腹部手术患者提供术中及术后镇痛，加速患者康复，在术前应用神经阻滞可以明显减少了术中及术后阿片类药物的用量，不但避免阿片类药物的不良反应如术后恶心呕吐、头晕、瘙痒和呼吸抑制，还可以促进肠蠕动，提高患者麻醉满意度，缩短住院天数，减少患者经济负担，消除或至少将疼痛降低到最低程度，加速愈合过程，推进 ERAS理念[4]。超声引导下的神经阻滞可以直接准确显示局麻药液注射的最佳部位，有助于避免血管意外和神经损伤，此外，通过监测局部麻醉剂的扩散可以减少所需的局部药液的容量，减少局麻药中毒风险。因此，在超声引导下，持续观察局部麻醉剂的分布情况，可提高局部麻醉或周围神经阻滞的有效性和安全性，直视操作还可以缩短神经阻滞的实施时间，从而促进局部麻醉中超声引导的常规应用。超声引导的神经阻滞因操作简单、损伤小、阻滞效果好等优点被普遍接受，尤其是对老年及麻醉承受差的患者更加适用。由于腹部手术术后产生的疼痛是多因素的，其严重程度取决于手术创伤程度、麻醉技术和患者的生理、心理、情绪和社会文化特征而不同，麻醉医生应该根据患者和手术情况来选择合适的神经阻滞方式，下面就通过解剖和操作方式介绍几种常用的神经阻滞以及其适用的手术。

    1 腹横肌平面阻滞

    1.1 解剖描述 腹横肌平面阻滞(transverse abdominal plane block，TAPB)是最早最广泛应用于腹部的神经阻滞，腹壁共有四对肌肉组成，前壁是腹直肌和其后方紧邻的腹横肌筋膜，侧壁从深到浅三层分别是：腹横肌，腹内斜肌，腹外斜肌。腹横肌位于腹前壁最内层，自上而下起自第7～12肋软骨内面(与膈肌肌齿相互交错)、胸腰筋膜前层、髂嵴前部、腹股沟韧带外侧1/3，为腹部阔肌中最深和最薄者。腹壁的神经支配来源于胸腰椎神经前支(T6～L1),其中T6～T11为胸腹神经，T12为肋下神经 ......