赵建龙 赵伟光 刘振武 刘利

    胫骨平台骨折是一种比较复杂的关节内骨折，术后发生畸形愈合的可能性较高，一般认为可能与手术复位不理想有关[1]。具体原因可能有：术前诊断以及对骨折分型不准确、关键骨折块固定不牢靠、塌陷关节面的复位不佳、下肢力线未纠正等[2]。胫骨平台骨折的畸形愈合，会导致关节的疼痛，影响膝关节功能，不及时治疗可能诱发创伤性关节炎。对于较年轻的患者，胫骨平台骨折畸形愈合的治疗，应该优先考虑挽救性选择,早期进行再手术治疗，可以避免或推迟全膝关节置换术的需要。而胫骨平台骨折畸形愈合的治疗中，恢复平整的关节面和修复软骨缺损这两个问题尤为突出，因此，再手术治疗主要包括手术纠正下肢力线和缺损关节面修复2个重要方面。

    1 纠正下肢力线手术

    良好的下肢力线是保证膝关节应力合理分布的前提。正常情况下，下肢机械轴从髋关节中心到踝关节中心，通过膝关节中心，使膝关节上的负荷和应力得到合理分散[3]。胫骨平台骨折畸形愈合伴残留的内翻或外翻畸形可导致膝关节应力分布和接触特征发生显著变化，下肢机械轴的改变可导致韧带和关节囊张力的改变，长期导致髌骨软化。如不及时纠正，会影响膝关节和踝关节的生物力学特性，导致活动时出现关节疼痛和关节异常活动，进而导致膝关节功能受损，并且诱发骨关节炎[4,5]。因此恢复下肢关节力线、提高膝关节稳定性以及恢复膝关节活动度是胫骨平台骨折畸形愈合翻修术治疗的主要目的[6]。

    1.1 截骨术适应证 目前对于胫骨平台骨折畸形愈合翻修的手术指征观点不一。一般观点：如Mahadeva等[7]认为手术指征为胫骨平台自然倾斜角改变≥5°，关节面塌陷≥5 mm，胫骨髁宽度较对侧增加 5 mm 以上；Bennett等[8]认为除关节面塌陷≥5 mm外，平台移位或轴向不稳≥5°也为手术指征；蒋靓君等[9]认为胫骨平台骨折畸形愈合翻修手术指征为严重的关节面塌陷(≥5 mm)、膝关节力线不良(TP-TSA≥95°或≤80°)、下肢冠状面成角畸形≥10°及骨折内固定不充分等。此外，对于无症状但下肢冠状面成角畸形>10°、膝关节不稳定、出现疼痛患者也建议手术治疗，旨在防止膝关节创伤性关节炎的发生[10]。Krettek等[11]根据位置(内侧、外侧、联合、关节内或关节外、髁突或髁间)、几何形状、严重程度及进展情况定义复位不良，认为一些已经出现复位不良的患者，早期手术矫正肢体力线将更加受益。徐志宏等[12]认为制定一个绝对手术指征弊大于利,在决定是否需要再手术时要综合考虑多种因素的影响：如患者的年龄，原有的运动水平，医疗条件和患者的期望值等 ......