李江花 朱玉欣 李玲敏 尹欣欣 王智 乔娜 李玉霞

    经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)以其操作对体位要求相对不高、风险小、可输注任何刺激性药物等特点，广泛应用于肿瘤晚期患者的营养支持及疾病治疗中[1,2]。有文献报道导管过深、过浅或异位易增加静脉炎、血栓形成、堵管、心律失常等并发症风险，并可缩短导管留置时间，故导管尖端定位是否合适至关重要[3,4]。晚期肿瘤患者多为被动体位、配合差，置管前体外测量易出现误差；置管后胸片定位，因定位滞后、辐射污染、图片欠清晰等因素给临床安全置管带来一定局限性。腔内心电图定位技术实时、经济，弥补了体外测量及胸部正位片定位的不足[5]，但其定位准确性仍待商榷。CT检查对组织扫描的层面多为1 mm和5 mm[6],可准确测量出上腔静脉长度及位置，从而协助判断心电图、胸片定位的准确性，及时调整导管至合适位置具有一定的临床意义。本研究通过追踪患者置管后胸部CT影像，观察腔内心电图、胸片定位与胸部CT定位的一致性，以期综合各种定位方法，得出更客观、准确的判断，为晚期肿瘤卧床患者安全使用PICC提供科学依据。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 收集2017年2月至2020年1月河北省退役军人总医院和石家庄市人民医院住院的需进行PICC置管的肿瘤晚期卧床患者192例为研究对象。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)肿瘤晚期卧床患者；(3)经上肢静脉置入PICC；(4)体表心电图为窦性心律；(5)通过心电图实时定位；(6)置管后常规行胸部正位片定位；(7)置管后有胸部CT检查影像；(8)三种定位方法采取的体位均为平卧位；(9)获得患者知情同意。排除标准：(1)拍摄胸部CT时导管脱出；(2)心电图采集资料不全；(3)X线胸片显影不清。

    1.2 方法

    1.2.1 物品准备：一次性PICC穿刺包，PICC套件(单、双腔)，彩色多普勒超声机，十二导联心电图机，10 ml注射器2～3个，1 ml注射器1个，2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒剂，2%利多卡因注射液5 ml、0.9%氯化钠500 ml 1袋、两端金属鳄鱼嘴无菌导联线1根。

    1.2.2 操作方法：置管前评估患者病情、治疗方案，选择合适的型号及腔数导管；选择上肢肘横纹上10 cm处置管，体表测量预置管长度，首选贵要静脉，次选肱静脉，再选头静脉；患者被动体位为平卧位，整臂消毒，建立最大无菌区域，在超声引导下改良塞丁格(MST)技术穿刺[7]，穿刺成功后缓慢将导管送至预定刻度，初步判断导管到位后，进行下一步操作。

    1.2.3 心电图定位法：置管前连接肢体导联采集体表心电图图谱并打印备用 ......