欧顶琴 方育

    尽管机械通气是急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者的重要治疗措施，但其也可能导致呼吸机相关性肺损伤(ventilator-induced lung injury,VILI)。VILI的病理特征是血气屏障的破坏，渗透性增加，从而引起肺水肿、白细胞浸润(主要是中性粒细胞)和出血，产生细胞因子如白细胞介素-6 (IL-6)、白细胞介素-8 (IL-8)、白细胞介素-1β(IL-1β)等和活性氧(ROS)[1]。VILI可分为气压伤，容量伤，肺不张伤，生物伤。高气道压通气可引起肺泡破裂，气体泄漏，导致气压伤(如气胸)[2,3]。高潮气量引起的肺泡过度膨胀导致的肺损伤称为容量伤[2]。低肺容量通气可通过反复开放和闭合气道和肺单位，造成肺不张伤[2]。同时，机械通气过程中的机械力可引起机体生物学应答，包括肺部白细胞募集(如中性粒细胞)和炎症介质的释放，全身炎性反应系统的激活，称为生物伤[2,3]。肺保护性通气策略主要从气压伤，容量伤和肺不张伤三方面预防VILI，其小潮气量通气可限制肺泡过度膨胀诱发的气压伤和容量伤，较高的呼气末正压通气(positive end expiratory pressure，PEEP)可预防低肺容量引发的肺泡反复开放闭合带来的肺不张伤，手法肺复张(用于再次膨胀已塌陷的肺单位的过程)涉及超过约35 cm H2O气道压的持续应用，可以膨胀肺不张区域，使肺通气的不均一性最小化[2]。然而，关于生物伤的发生机制尚不明确，并且其预防措施较少。现将从炎性反应、血气屏障功能障碍、内质网应激、氧化应激等在 VILI 中的作用进展综述如下，进一步阐明VILI生物伤的发生机制。

    1 炎性反应

    1.1 NF-κB信号通路 核因子-κB(nuclear factor κB,NF-κB)家族是由RelA,RelB,RelC,NF-κB1,和NF-κB2等五名蛋白质成员组成。NF-κB在各种细胞类型中广泛激活,其在炎性反应过程中占据中心地位，可触发细胞因子、促炎酶、粘附蛋白、金属蛋白酶类、环氧合酶-2和诱导型一氧化氮合酶等调节炎性反应的因子的转录，参与炎性反应过程[4]。NF-κB信号通路的激活在高潮气量机械通气诱发的VILI疾病中扮演着重要角色。Ko等[5]研究发现机械通气可显著增加小鼠支气管肺泡灌洗液中的总细胞数(包括中性粒细胞)，细胞因子及总蛋白浓度，而对于敲除髓系细胞IкB激酶基因的小鼠，由于抑制了下游NF-κB信号通路，上述肺损伤指标显著下降 ......