潘祖林 梁丽静 陈何伟 冯书娈 乞国艳

    重症肌无力(MG)是临床较少见的一种获得性自身免疫性疾病，与乙酰胆碱受体抗体相关。胸腺是人体重要的免疫器官，调节乙酰胆碱受体抗体的免疫应答，参与MG的发生及发展的过程[1]。胸腺瘤是前纵隔肿物中最常见的交界性肿瘤，临床常表现为以骨骼肌无力为主的重症肌无力[2]。纵隔肿物及全胸腺的扩大切除术是公认的治疗MG合并前纵隔肿物患者的治疗方法，而目前全国胸外科临床上常用的手术入路为正中开胸入路、肋间胸腔镜入路及剑突下胸腔镜入路三种。本研究通过重症肌无力诊疗中心对三种手术入路的临床各项资料比较，为重症肌无力合并前纵隔肿物患者的手术方案选择提供经验。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 回顾性分析石家庄市人民医院重症肌无力诊疗中心胸腺外科于2013年10月至2019年12月行前纵隔肿物切除+胸腺扩大切除术的重症肌无力合并前纵隔肿物患者186例。医院伦理委员会批准本研究豁免知情同意的申请。

    1.2 纳入与排除标准

    1.2.1 纳入标准：①全身型重症肌无力患者；眼肌型重症肌无力患者经1年的内科药物治疗，效果不佳或者停药后再次复发者；②胸部CT提示肿物位于前纵隔者；③心、肺、肝、肾等重要脏器无严重的器质性病变者；④排除远处淋巴结、头颅及腹腔等其他远处部位转移患者。

    1.2.2 排除标准：①合并多种全身型疾病患者，心肺等脏器功能差，无法耐受手术者；②高龄(>75岁)患者，身体虚弱、恶病质患者；③处于重症肌无力危象发作期患者；④合并妊娠、哺乳期者。

    1.3 临床操作指征

    1.3.1 拔除经口气管插管指征：①心率、血压、呼吸等生命体征平稳；②试停呼吸机>1 h，接3～5 L/min吸氧(氧浓度)，血氧饱和度维持>95%；③动脉血气分析提示：pH值≥7.30、PO2≥12 kPa、PCO2≤6.7 kPa[3]。

    1.3.2 拔除胸腔闭式引流管指征：患者咳嗽及深吸气时胸腔引流瓶未见气泡溢出，24 h胸腔引流量少于100 ml，胸腔引流液颜色为淡血性或淡黄色，胸部正侧位CR片未见大量胸腔积液及明显液气平面。

    1.3.3 术后转肌无力内科组标准：患者的生命体征平稳，已拔除胸腔闭式引流管，手术切口愈合较良好。

    1.3.4 重症肌无力判定标准：典型的骨骼肌易疲劳，新斯的明试验阳性，乙酰胆碱受体抗体检测阳性，和(或)肌电图提示低频重复神经电刺激呈波幅递减>10%[4] ......