王刚 张逊

    肋骨骨折在胸部外伤中是最常见的，占40%～80%[1]。序列性多根多处肋骨骨折造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸。连枷胸患者常伴有低氧血症。导致连枷胸的创伤也可能伴有肺挫伤和气胸，使低氧血症进一步加重。患者常出现呼吸窘迫的表现，甚至导致呼吸衰竭。创伤性连枷胸是一种威胁生命的严重胸部损伤并发症，死亡率高达15%[2]。在过去几十年中，连枷胸的治疗是以机械通气和镇痛治疗为主的保守治疗。近年来，伴随着医学技术的发展，在连枷胸治疗领域中，手术治疗越来越受到学者们的关注。发现最佳治疗策略，使疗效最优化是至关重要的[1,2]。目前，国内外学者对连枷胸治疗模式的转变、连枷胸手术治疗中手术切口选择与定位、是否固定所有骨折断端、最佳手术时机选择、肋骨内固定材料的特点、3D打印技术应用及胸腔镜微创技术等方面有了更为全面的认识。本文讨论连枷胸的治疗现状及进展。

    1 连枷胸治疗模式的转变

    目前连枷胸的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括镇痛治疗和呼吸机支持治疗，镇痛治疗方法有多种，可以口服或外用非甾体类镇痛药物，必要时也可肌内注射更强效的镇痛药或进行肋间神经阻滞等。呼吸机支持治疗是消除反常呼吸、纠正呼吸循环功能障碍的有效方法。随着医学的发展，虽然机械通气技术有了很大改善，但是连枷胸的非手术治疗常会出现ICU住院时间较长、肺炎发生率高、病死率较高和医疗费用较高等情况。目前大多数研究和文献建议对连枷胸患者进行肋骨骨折内固定术，学者们认为手术治疗可以明显缩短疼痛持续时间、降低ICU住院时间、机械通气时间、并发症发生率、病死率和治疗费用。手术也可以达到稳定胸壁，消除反常呼吸，改善呼吸功能，提高生活质量，消除外伤后肺组织、肋间神经及血管二次损伤的临床疗效[3-9]。

    机械通气可以暂时控制连枷胸的反常呼吸，但是患者常会出现胸壁塌陷畸形，对其远期呼吸功能有较大影响。近年来，越来越多的证据表明连枷胸的手术治疗可以获得可靠的疗效。美国东、西部创伤协会胸部钝性伤指南均推荐对机械通气支持治疗效果差的严重连枷胸伤者应予以手术治疗[5,10]。Granetzny等[11]报道在非手术治疗组中，连枷胸患者出现浮动胸壁等胸壁畸形的概率明显高于手术治疗组(45% vs.5%，P<0.001)。Tanaka等[12]认为非手术治疗方法在阻止创伤性连枷胸胸廓畸形方面是不成功的，手术治疗组的住院费用也显著低于非手术组(＄10.000 vs.＄14.443)。Tanaka等[12]对2组患者进行长达12个月的术后随访，发现在恢复高强度工作方面 ......