王余彦 张琪 崔琦 曾爱中

    慢加急性肝衰竭(acute on chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基础上，由各种诱因引起的以急性黄疸加深、凝血功能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征等并发症，以及肝外器官功能衰竭,诊断标准：血TBil≥10×ULN或每日上升≥17.1 μmol/L，PTA≤40%(或INR≥1.5[1]。具有发病机制复杂、发病率高、治疗难度大、预后差等特点，死亡率可高达45%～65%[2]。诱发因素主要包括各种肝炎病毒感染或者再活动、各种细菌感染，以及酒精性、药物性等非感染因素,在亚洲，乙肝病毒感染再活动为导致ACLF的主要因素[3]。治疗上目前以内科综合治疗为主，近年来，随着对ACLF发病机制的深入研究，认为持续的、过度的炎性反应和免疫功能障碍是其主要的发病机制，免疫治疗被认为对疾病预后尤为重要，糖皮质激素作为具有代表性的免疫抑制剂，是近年来研究和争议的热点，并且认为治疗时机、剂量及疗程是影响激素治疗效果的主要因素，因而本文主要就ACLF的发病机制、糖皮质激素治疗ACLF的主要机制，以及糖皮质激素治疗的方案等方面进行系统综述。

    1 ACLF的发病诱因

    1.1 病毒性肝炎 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等感染均可直接造成肝损害，引起急性肝损伤。乙型肝炎病毒感染是世界性的重大公共卫生问题，据世卫组织估计，2015年世界上已有2.57亿慢性乙型病毒感染者、7 100万慢性丙肝病毒感染者[4]。乙肝病毒再活动是东方国家引起急性肝损伤的主要原因[5]。我国约有7 000万乙型肝炎病毒感染者[6]，虽然我国于2020年宣布已脱掉乙肝大国的帽子，但HBV再活动仍是ACLF发生的主要原因。HBV再活动可以是自发的，也可能是由于化疗或免疫抑制治疗。由HBV基因突变[7]、重叠HCV感染[8]等因素导致的隐匿性HBV感染，在抗-CD20(利妥昔单抗) 或抗-CD52(阿伦单抗)等免疫抑制治疗后发生风险增高[9]。

    1.2 酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD) 长期大量饮酒可导致酒精性脂肪肝、酒精性肝硬化，甚至发展为肝功能衰竭。酒精性肝病主要以肝细胞损害为主要表现，病理切片可见大量肝细胞呈气球样变[10]。酒精还影响肠道微环境，造成肠道菌群紊乱；酒精及其代谢产物可能使肠道屏障完整性破坏，肠壁通透性增加[11]，引起肠道菌群异位、肠源性内毒素吸收入血引起肠源性感染、自发性腹膜炎。

    1.3 药物性肝损伤(drug-induced liver injury ......