张谊 刘昌华

    1 SHPT的发病机制

    甲状旁腺常见位置的有甲状腺的后面和侧面，也有少数报道存在于胸腺、甲状腺内、食管后或者咽后等位置的异位甲状旁腺，异位甲状旁腺更难发现，从而增加了医生在术中探查的难度[1]。PTH是一种在内质网合成的多肽物质，经过2次连续的切割：115个氨基酸的pre-pro-PTH被切割成90个氨基酸的pro-PTH。然后，pro-PTH再次被切割，形成一个成熟的全长含有84个氨基酸的PTH，储存在甲状旁腺的内分泌颗粒中。血清中PTH的浓度来源于甲状旁腺内分泌颗粒中存储的PTH的释放及新PTH的合成。甲状旁腺激素是骨代谢和矿物质代谢的主要调节因子，通过调节钙和磷的稳态而发挥作用[2]。

    SHPT的发病机制非常复杂，随着肾功能的减退，血清中磷酸盐物质的滞留成为SHPT发生和进展的关键因素。以往的动物研究模型表明，使用高磷酸盐饮食喂养慢性肾衰竭的动物，可以导致动物血浆磷酸盐水平升高，血浆钙离子发生变化，引起这些动物的甲状旁腺组织出现增生现象;这一研究结果表明，高磷血症可以直接促进甲状旁腺组织分泌PTH，并且直接刺激甲状旁腺组织增生[3]。另外，高磷血症还可以使近端肾小管合成1,25(OH)2D3的1-α羟化酶减少，使得肠道对钙离子的吸收降低，造成血清钙离子的下降，进一步刺激甲状旁腺细胞分泌PTH[4]。

    高磷血症会刺激成纤维细胞生长因子23(fibroblast growth factor-23，FGF-23)的增加，而FGF23对肾脏中1-α羟化酶活性的抑制作用加剧了维生素D的缺乏和低钙血症的发生[5]。其实，随着慢性肾脏病患者其肾功能的下降，血清中FGF23的水平也会逐步增加[6]。当出现甲状旁腺细胞持续刺激导致甲状旁腺增生时，钙敏感受体表达下降，促进PTH水平的上升[7]。另外，钙敏感受体的下调可使血清钙离子的调定点上移，从而导致SHPT患者需要更高的血清钙离子浓度来抑制甲状旁腺激素水平的分泌[8]。在既往的研究中，骨化三醇已被证实可以通过减少早期基因c-myc的表达来减少甲状旁腺细胞的增殖，降低PTH基因的表达[9]。而在慢性肾脏病的情况下，肾单位数的减少导致肾脏产生骨化三醇的能力降低，从而导致PTH的合成及分泌增加，促进了继发性甲状旁腺功能亢进的进展[10]。

    有学者指出，肽酰脯氨酸顺/反异构酶(peptidyl-prolyl cis-trans isomerase NIMA-interacting-1，Pin1)在SHPT的形成过程中也起到了至关重要的作用[11] ......