容燕婷

    机械通气是危重症患者重要的生命支持手段，但是患者常因无法正常吞咽而出现胃内容物反流和革兰阴性细菌误吸，并成为呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的主要危险因素[1]。研究证实，床头抬高，胃内容物在重力影响下能顺利下移，可减小反流风险和降低VAP发生率[2]。美国危重症护理协会、中华医学会重症医学分会等指南中均明确建议，除非有禁忌症，推荐机械通气患者床头抬高30°～45°[4，5]。但是床头抬高可能引起潜在风险，如床头抬高角度越高，局部压力越大，受压皮肤温度明显升高，压力性损伤发生率越高。预防压力性损伤指南建议，若无特殊禁忌症，患者床头抬高角度应≤30°[5]。Burk等[6]认为，半卧位在预防压力性损伤和VAP中存在矛盾，需要探索一种优化体位来确保患者的安全性。如何兼顾预防VAP和压力性损伤成为重症护理面临的挑战之一。2018年版指南中提到，考虑到压力性损伤风险和舒适性，机械通气患者床头抬高≥30°即可[7]。然而调查显示，即使采用30°半卧位，依然有15%～30%患者发生压力性损伤，特别床头抬高时患者身体反复下滑，受压皮肤摩擦力和剪切力增加，导致骶尾部受压皮肤温度升高，压力性损伤风险明显升高[8]。研究证实，长期卧床患者上身和下肢上半部抬高到一定角度时可明显降低骶尾部压力，有利于预防压力性损伤[9]。李岩等[10]也证实，构建近似人体生理曲线型仰卧位可有效降低主要受压部位局部压力，增加舒适度。鉴于此，本研究对30°半卧位进行改良，使之与人体生理曲线吻合，并观察对患者VAP和压力性损伤的影响，旨在为优化机械通气患者体位护理提供参考。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 按照样本量计算公式：式中α=0.05，β=0.9，查表可知Zα=1.96，Zβ=1.28。p1、p2分别代表2组患病率，p为p1和p2均值，q为1-p1和1-p2均值。本研究以VAP发生率作为关键变量，采用蒋琪霞等[11]报道的结果，再加上15%左右误差，最终计算每组样本量为41例，总样本量82例。采用便利抽样法，选取2019年5月至2020年12月广州市红十字会医院重症医学科收治的呼吸机辅助呼吸患者82例作为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组41例。试验组患者分配在ICU 1病区，对照组患者分配在ICU 2病区。本研究经广州市红十字会医院医学伦理委员会批准，患者法定监护人签署知情同意书 ......