张灿 何开华

    髋部骨折是老年人的一种常见并且损伤严重的疾病,其中最常见的是股骨颈骨折和粗隆间骨折[1]。髋部骨折所致的剧烈疼痛会导致患者谵妄、抑郁、睡眠障碍等,骨折后卧床制动还会增加心肺不良事件的发生率。髂筋膜间隙阻滞(fascia iliaca compartment block,FICB)是下肢周围神经,在股骨近端骨折、髋关节置换、膝关节置换及髌骨骨折等下肢手术中应用广泛。与其他镇痛方式相比,FICB操作简单,方法多样,且不会增加跌倒风险,能帮助患者缩短住院时间,提高短期生活质量[2,3]。虽然FICB的操作技术,局麻药容量等尚存在争议,但其镇痛的有效性已被认可[3,4]。本文就髂筋膜间隙基础解剖、超声引导下FICB的操作方法及其在下肢手术围术期镇痛的临床应用等予以综述如下。

    1 髂筋膜间隙解剖

    髂筋膜与髂腰肌外膜之间存在一个三角形间隙——髂筋膜间隙,向前紧邻髂筋膜,其后为髂肌和骨盆。髂筋膜从髂嵴的上外方起始,向内延展与腰大肌筋膜联合,阔筋膜覆于其表面;与缝匠肌筋膜在腹股沟区相结合,内侧与耻骨肌相连。髂筋膜位于股鞘的后方,腰丛发出的4条主要神经(股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和生殖股神经)位于髂筋膜间隙内,而股静脉和股动脉并未在此间隙内[5,6]。

    2 超声引导下髂筋膜间隙阻滞技术

    2.1 超声引导下腹股沟韧带下入路髂筋膜间隙阻滞(infra-inguinal fascia iliaca compartment blocks,I-FICB) 经典的腹股沟韧带下入路[7]技术操作:将高频线阵探头放置于腹股沟皱褶处,与腹股沟韧带走行平行,横向移动探头,寻找股动脉、股动脉外侧的髂肌和缝匠肌的超声图像。采用平面内技术,在髂前上棘和耻骨结节连线中外1/3下0.5 cm处进针,超声图像见针尖依次穿过阔筋膜和髂筋膜,到达髂肌和缝匠肌连接处,突破髂筋膜,注入局麻药,并在针尾施压促进局麻药向头侧扩散。

    2.2 超声引导下腹股沟韧带上入路髂筋膜间隙阻滞(supra-inguinal fascia iliaca compartment blocks,S-FICB)

    2.2.1 “山坡征”S-FICB:2017年,Bullock等[8]研究提出超声引导下腹股沟韧带上入路技术操作:将高频线阵超声探头置于腹股沟韧带上方,延躯体长轴移动探头寻找股动脉,然后横向移动寻找缝匠肌;将缝匠肌置于图像中央,探头向头侧移动,到达髂前上棘时,识别髂前上棘和髂肌图像,此时探头向内侧旋转朝向患者肚脐,采用平面内技术从髂棘侧进针,可见超声图像由浅至深依次为:皮下脂肪,腹外斜肌(或腱膜)、腹内斜肌、腹横肌、覆于髂肌之上的髂筋膜 ......