田春林 涂青梅 陈好亮 田刚

    艾司氯胺酮与氯胺酮药理作用相似,通过与N-甲基-D-天冬氨酸受体、阿片受体、单胺受体如血清素和多巴胺、脑源性神经营养因子、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白、低电压敏感性T型钙通道、转化生长因子β1以及肠道微生物组、腺苷受体、M胆碱受体和其他嘌呤受体相互作用,从而发挥更强的镇静、镇痛、抗抑郁作用。艾司氯胺酮在精神疾病的治疗和预防中疗效确切,同时在临床麻醉中的应用研究也越来越多。本文对艾司氯胺酮在精神疾病领域和临床麻醉进行综述,以期为艾司氯胺酮在国内临床使用中提供借鉴和参考。

    1 精神疾病领域的应用

    1.1 抗抑郁 根据世界卫生组织报道,全球有近3亿人患有抑郁症,并且抑郁症会造成身体残疾、寿命减少、自杀等一系列不良影响[1],尽管有许多抗抑郁药物试验,但仍有很大一部分重度抑郁症 患者会发展为难治性抑郁症(TRD),患者需要更多治疗步骤才能达到缓解症状,并且会承受更多的精神压力和医疗负担。传统抗抑郁药的每个疗程都需要持续数周时间,因此患者会长期面临治疗技术和药物所带来的不良反应。部分患者可能需要使用辅助药物或组合策略的多重用药,这可能会有增加不良反应的风险。针对目前已有抗抑郁药的不足,美国食品和药物管理局 于 2019 年 3 月 4 日首次批准艾司氯胺酮鼻喷剂用于治疗成年TRD患者[2-3]。鼻喷剂主要通过鼻腔黏膜丰富的血管吸收,操作简便,可减少静脉注射和肌肉注射的疼痛,也可减少经口服药的味觉不适,艾司氯胺酮鼻喷剂的平均生物利用率接近48%,正确给药后10～30 min可达最大血药浓度,与蛋白结合率约为 43%～45%。主要通过CYP450代谢,代谢产物主要通过尿液排出,极少部分代谢产物通过粪便排出[4-5]。

    研究表明,艾司氯胺酮鼻喷剂在治疗TRD患者中,疗效显著,可以快速改善抑郁症患者的症状,减轻自杀倾向[3, 6-7]。Daly等[8]研究表明,在抑郁症治疗达到稳定缓解的患者中,与抗抑郁药和安慰剂组相比,艾司氯胺酮鼻喷剂联合抗抑郁药治疗使复发风险降低了51%,证明与单独口服抗抑郁药相比,继续使用艾司氯胺酮鼻腔喷雾剂和抗抑郁药治疗可以在更大程度上维持TRD患者的抗抑郁作用。近年来,关于静脉注射艾司氯胺酮治疗抑郁症的研究也常见报道,一项多中心、随机、安慰剂对照试验在30例TRD患者中进行,患者被随机按照1∶1∶1分组(0.9%氯化钠溶液、艾司氯胺酮0.20 mg/kg、艾司氯胺酮0.40 mg/kg),与安慰剂组相比,静脉注射艾司氯胺酮组,无论是0.20 mg/kg还是0.40 mg/kg,都能观察到良好的抗抑郁效果,虽然样本量有限,但大约67%的TRD患者在接受低剂量静脉注射艾司氯胺酮治疗后,抑郁症状得到了快速(2 h内)、强烈和持续的改善,且不良反应有限 ......