胡银华

    【关键词】居民医保转诊;投诉;成因;应对

    【中图分类号】R197.32 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714(2020)06-0139-01

    2015年5月17日，国务院办公厅《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，2015年底前，试点城市要结合分级诊疗工作推进情况，明确促进分级诊疗的医保支付政策。对没有按照转诊程序就医的，降低医保支付比例或按规定不予支付[1]。2011年无锡市新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险一体化整合为城镇居民医保。现阶段无锡市已经建立起医联体制度，并在实践中不断完善分级诊疗与双向转诊制度，为充分利用医疗资源，建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的合理就医秩序，提供有力的政策保障，最终达到“首诊在社区、小病进社区、大病到医院、康复回社区” 的分级诊疗目标[2]。2015年、2106年经无锡市人力资源和社会保障局、无锡市社保基金管理中心批准，无锡市第九人民医院与荣巷、河埓、蠡园、蠡湖、马山、胡埭六个社区结对试行居民医保联合定点服务协议管理办法，根据协议约定，定点在社区服务中心的居民医保人员，无需办理转诊手续即可直接至无锡市第九人民医院就诊，这一协议将周边社区居保转诊工作纳入我院管理范畴，管理方式给以上六个社区的居民医保就诊带来了有效的惠民服务，促进滨湖区的居民医保由社区约定模式向分级诊疗管理模式的改革发展。分级诊疗管理模式的推行，一方面通过政策、经济的杠杆作用，使得部分居民医保患者主动流向基层医疗机构;另一方面，也造成部分居民通过给临床医师或相关工作人员施加压力以达到自行转诊目的。2016年衡阳市医疗卫生服务质量第三方评价研究中心，访谈数据显示医务人员认为医保、农合政策形成医患关系紧张 ......