创伤性肋骨骨折外科治疗进展(1)
【摘 要】创伤性肋骨骨折是最常见的胸部创伤，其会继发肺部感染和呼吸衰竭等，伴发长期疼痛，影响患者生活质量，严重时会导致患者死亡。长期以来，保守治疗是创伤性肋骨骨折的标准治疗方案，但近年来随着肋骨固定材料的发展、手术技术的进步及经验的积累，手术内固定重新受到了重视。多项研究认为手术治疗较保守治疗有明显的优势，对连枷胸、多发性肋骨骨折等患者进行手术治疗得到了国内外专家的一直推荐。本文就创伤性肋骨骨折的术前评估、治疗指征、治疗时机、手术方法及固定材料的进展进行了阐述。
【关键词】创伤性肋骨骨折;手术治疗;治疗指征;治疗时机;手术方法
【中图分类号】R156.3 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714(2019)10-0-01
创伤性肋骨骨折是较常见的胸部创伤，占胸部创伤的55%-79%[1]。肋骨骨折的传统治疗方法以保守治疗为主，近年来随着研究经验的不断积累及手术技术的进步，手术复位内固定重新受到重视[2]。本文就近年来创伤性肋骨骨折在外科治疗领域的进展进行分析，对术前的评估、手术的指征、获益、时机以及技术和材料方面的问题进行阐述。
1 手术固定前的评估
目前，临床上多采用胸部X线、超声、多层螺旋CT扫描联合三维重建技术等检查用于肋骨骨折的影像学评估。X线是胸部创伤患者初诊时最常用的检查方法，但X线摄影的分辨率低，极易产生漏诊现象，超声对肋骨骨折的检出率明显高于X线影像，但超声不能显示肋骨的整体影像[3]。而CT扫描联合三维重建技术，可清晰直观地显示肋骨骨折位置和严重程度，有助于手术者进行切口的定位及设计。
2 手术固定的指征
研究报道较多的指征包括连枷胸伤者、胸壁畸形、症状性骨不连和畸形愈合、多发性且严重肋骨错位的骨折、≥3根肋骨骨折且无需机械通气的患者等。临床研究中开发的多个评分系统(肋骨骨折评分(RFS)、胸壁创伤评分(CWTS)、胸部创伤评分(CTS)、肋骨评分(RS))被用于量化的评估及预测。其中，RS评分系统更适合用于患者的客观性和标准化评估，可辅助用于治疗决策[4]。
2.1创伤性连枷胸
连枷胸是胸部严重创伤，胸壁反常呼吸运动造成伤侧肺受压和纵隔扑动，严重影响肺通气和循环稳定。近年来，一项对比手术固定与保守疗法治疗创伤性连枷胸患者的Meta分析表明，将手术内固定用于连枷胸伤者的治疗，较保守治疗方法有明显的优势。有关连枷胸肋骨骨折的获益，我国一些单中心开展的对照性研究结果与国外结果一致[5]。综上所述，手术治疗能减少连枷胸患者肺部感染发生率和死亡率，缩短机械通气时间和ICU停留时间，纠正胸廓畸形，减轻疼痛，目前多个专家组对这一点已达成共识。
2.2非连枷胸的多发肋骨骨折
目前，非连枷胸的多发肋骨骨折患者的手术治疗逐渐被重视。Pieracci等研究纳入的骨折3根以上的多发肋骨骨折患者(占85.7%)，结果发现手术治疗可降低多发肋骨骨折患者呼吸衰竭的发生率，降低气管切开发生率，可以促使患者早期脱离机械通气 [6]。
因此，对于非连枷胸的多发肋骨骨折患者，手术治疗是安全有效的，应在考虑骨折数量、疼痛程度、合并症等诸多因素的基础上充分评估，再决定是否施行手术治疗。
3 手术治疗时机
肋骨骨折后手术时机选择严重影响手术效果及总体的结局。早期手术可以及早固定骨折断端、稳定胸壁、改善患者通气功能，降低肺部感染发生率。若受伤较长时间后手术，骨折断端局部血肿吸收和纤维骨痂逐步形成，增加手术复位的困难程度，同时出血等不良事件发生率也会增加。但太过早进行手术，由于肋骨骨折经常会合并其他部位潜在的损伤，可能将患者置于潜在的风险之中。
目前，一项回顾性、多中心研究对肋骨骨折后手术固定的最佳时机进行了探索，结果显示手术固定的患者应在住院后尽早进行手术，且最好是在24h内实施[7]。因此，多发肋骨骨折患者早期手术能够获得较好的收益，在明确受伤情况、血流动力学稳定，无明确手术禁忌的基础上，目前的观点是应该及早手术治疗。
4 手术固定的实施
4.1手术方法
4.1.1手术切口的选择
肋骨骨折手术切口位置的选择应基于以下几点：1)获得充分的显露;2)减少肌肉离断和肩胛骨的过度牵拉;3)尽可能的美观。有专家共识推荐采用小切口手术，其创伤更小，对患者功能影响小，感染发生率也会降低。而且，有解剖学研究证实，对后肋和侧肋采用5-10cm切口，可以获得6-9根和7-11根肋骨的充分显露[8]。
4.1.2肋骨骨折微创手术技术的应用
在考虑手术切口设计时，微创手术相较于大面积的开胸切口可减少手术创面并降低二次损伤，也能够在术中准确评估骨折数量、部位和骨折端错位程度，有助于准确选择切口位置，从而减少手术损伤。
有研究报道指出术前超声引导的微创手术可确保体表精确定位，不仅减小手术切口长度和组织剥离范围，降低二次创伤;同时，微创手术可降低术后并发症，也未增加安全隐患。
综上，由于肋骨骨折的微创手术具有创伤小、住院时间短、恢复快等优势，相信随着大样本量数据的支持及指征的规范化，在临床中会有广泛的应用前景。
4.2手术固定材料的选择
手术固定治疗正朝向简单且微创化的趋势发展，也越来越多的为临床所使用。目前，比较常见的材料有可吸收肋骨钉、记忆合金材料(镍钛合金)、纯钛材料等，这些材料既有优点也有缺点。解剖型和可吸收装置是未来研究的重要方向，但常规不建议使用髓内装置进行固定。
創伤性肋骨骨折发生率高，且会引发多方面并存的问题，甚至威胁生命。近年来，手术固定在创伤性肋骨骨折中的应用逐渐增多，虽然目前还没有绝对的适应症，但多项研究表明手术固定较保守治疗在减少并发症的发生、生活质量的改善及成本效益方面有明显的优势。同时，随着手术技术的不断进步和操作简便、有效及经济的手术材料研发，手术固定肋骨骨折必将拥有一个广阔的应用前景。, http://www.100md.com(王安生)
【关键词】创伤性肋骨骨折;手术治疗;治疗指征;治疗时机;手术方法
【中图分类号】R156.3 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714(2019)10-0-01
创伤性肋骨骨折是较常见的胸部创伤，占胸部创伤的55%-79%[1]。肋骨骨折的传统治疗方法以保守治疗为主，近年来随着研究经验的不断积累及手术技术的进步，手术复位内固定重新受到重视[2]。本文就近年来创伤性肋骨骨折在外科治疗领域的进展进行分析，对术前的评估、手术的指征、获益、时机以及技术和材料方面的问题进行阐述。
1 手术固定前的评估
目前，临床上多采用胸部X线、超声、多层螺旋CT扫描联合三维重建技术等检查用于肋骨骨折的影像学评估。X线是胸部创伤患者初诊时最常用的检查方法，但X线摄影的分辨率低，极易产生漏诊现象，超声对肋骨骨折的检出率明显高于X线影像，但超声不能显示肋骨的整体影像[3]。而CT扫描联合三维重建技术，可清晰直观地显示肋骨骨折位置和严重程度，有助于手术者进行切口的定位及设计。
2 手术固定的指征
研究报道较多的指征包括连枷胸伤者、胸壁畸形、症状性骨不连和畸形愈合、多发性且严重肋骨错位的骨折、≥3根肋骨骨折且无需机械通气的患者等。临床研究中开发的多个评分系统(肋骨骨折评分(RFS)、胸壁创伤评分(CWTS)、胸部创伤评分(CTS)、肋骨评分(RS))被用于量化的评估及预测。其中，RS评分系统更适合用于患者的客观性和标准化评估，可辅助用于治疗决策[4]。
2.1创伤性连枷胸
连枷胸是胸部严重创伤，胸壁反常呼吸运动造成伤侧肺受压和纵隔扑动，严重影响肺通气和循环稳定。近年来，一项对比手术固定与保守疗法治疗创伤性连枷胸患者的Meta分析表明，将手术内固定用于连枷胸伤者的治疗，较保守治疗方法有明显的优势。有关连枷胸肋骨骨折的获益，我国一些单中心开展的对照性研究结果与国外结果一致[5]。综上所述，手术治疗能减少连枷胸患者肺部感染发生率和死亡率，缩短机械通气时间和ICU停留时间，纠正胸廓畸形，减轻疼痛，目前多个专家组对这一点已达成共识。
2.2非连枷胸的多发肋骨骨折
目前，非连枷胸的多发肋骨骨折患者的手术治疗逐渐被重视。Pieracci等研究纳入的骨折3根以上的多发肋骨骨折患者(占85.7%)，结果发现手术治疗可降低多发肋骨骨折患者呼吸衰竭的发生率，降低气管切开发生率，可以促使患者早期脱离机械通气 [6]。
因此，对于非连枷胸的多发肋骨骨折患者，手术治疗是安全有效的，应在考虑骨折数量、疼痛程度、合并症等诸多因素的基础上充分评估，再决定是否施行手术治疗。
3 手术治疗时机
肋骨骨折后手术时机选择严重影响手术效果及总体的结局。早期手术可以及早固定骨折断端、稳定胸壁、改善患者通气功能，降低肺部感染发生率。若受伤较长时间后手术，骨折断端局部血肿吸收和纤维骨痂逐步形成，增加手术复位的困难程度，同时出血等不良事件发生率也会增加。但太过早进行手术，由于肋骨骨折经常会合并其他部位潜在的损伤，可能将患者置于潜在的风险之中。
目前，一项回顾性、多中心研究对肋骨骨折后手术固定的最佳时机进行了探索，结果显示手术固定的患者应在住院后尽早进行手术，且最好是在24h内实施[7]。因此，多发肋骨骨折患者早期手术能够获得较好的收益，在明确受伤情况、血流动力学稳定，无明确手术禁忌的基础上，目前的观点是应该及早手术治疗。
4 手术固定的实施
4.1手术方法
4.1.1手术切口的选择
肋骨骨折手术切口位置的选择应基于以下几点：1)获得充分的显露;2)减少肌肉离断和肩胛骨的过度牵拉;3)尽可能的美观。有专家共识推荐采用小切口手术，其创伤更小，对患者功能影响小，感染发生率也会降低。而且，有解剖学研究证实，对后肋和侧肋采用5-10cm切口，可以获得6-9根和7-11根肋骨的充分显露[8]。
4.1.2肋骨骨折微创手术技术的应用
在考虑手术切口设计时，微创手术相较于大面积的开胸切口可减少手术创面并降低二次损伤，也能够在术中准确评估骨折数量、部位和骨折端错位程度，有助于准确选择切口位置，从而减少手术损伤。
有研究报道指出术前超声引导的微创手术可确保体表精确定位，不仅减小手术切口长度和组织剥离范围，降低二次创伤;同时，微创手术可降低术后并发症，也未增加安全隐患。
综上，由于肋骨骨折的微创手术具有创伤小、住院时间短、恢复快等优势，相信随着大样本量数据的支持及指征的规范化，在临床中会有广泛的应用前景。
4.2手术固定材料的选择
手术固定治疗正朝向简单且微创化的趋势发展，也越来越多的为临床所使用。目前，比较常见的材料有可吸收肋骨钉、记忆合金材料(镍钛合金)、纯钛材料等，这些材料既有优点也有缺点。解剖型和可吸收装置是未来研究的重要方向，但常规不建议使用髓内装置进行固定。
創伤性肋骨骨折发生率高，且会引发多方面并存的问题，甚至威胁生命。近年来，手术固定在创伤性肋骨骨折中的应用逐渐增多，虽然目前还没有绝对的适应症，但多项研究表明手术固定较保守治疗在减少并发症的发生、生活质量的改善及成本效益方面有明显的优势。同时，随着手术技术的不断进步和操作简便、有效及经济的手术材料研发，手术固定肋骨骨折必将拥有一个广阔的应用前景。, http://www.100md.com(王安生)
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