癌症治疗与循证医学(3)
早期胃癌并且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案(辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗)。
复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。
“中国胃癌诊疗规范”详细规定了手术治疗的原则和适应症，认为手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜下层切除(ESD)、D0切除术和D1切除术等，还有部分进展期胃癌手术(D2)及扩大手术(D2+)。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。
外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3厘米;对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5厘米。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。
腹腔镜是发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用应当选择Ⅰ期患者为宜。另外，“中国规范”提出，D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过黏膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术(D2根治术)。
姑息性手术仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。
此外，不适合进行胃癌根治术(根治性手术禁忌症)的病人包括，全身状况无法耐受手术;局部浸润广泛无法完整切除;已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。
根据以上美国国家综合癌症网络、美国国家癌症中心、中国卫生部的胃癌诊治指南，胃癌应采用综合治疗原则，并且要个体化，手术治疗适用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，换句话说，手术适用于早期、进展期胃癌，并且有选择性，辅之以化疗手段，对于全身转移的晚期胃癌以及身体状况无法耐受的病人不宜进行手术。
现在，胃癌的多学科联合治疗已得到专业人员的认同，日前，广东中山医科大学第六医院成立了胃肿瘤多学科联合门诊，胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、胸外科、介入科、病理科等专科医生聚集在一起，将对每一例胃癌进行讨论，就患者的最终诊断达成一致。这将改变胃癌患者到外科只手术，到肿瘤科只化疗的陈旧单一的治疗方式，而是根据患者的个体情况确定治疗方案，例如，肿瘤早期做手术是做小手术还是大手术，是通过内镜治疗还是微创治疗，是否先化疗再手术等。还有部分晚期患者根本不适合手术，则以化疗为主。
这种联合门诊能为患者提供个性化、最优的治疗方案，有望改善胃癌的诊疗、预后，提高患者生存率。
【责任编辑】张田勘 (白杨)
复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放射治疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予止痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。
“中国胃癌诊疗规范”详细规定了手术治疗的原则和适应症，认为手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与姑息性手术，应当力争根治性切除。胃癌根治性手术包括早期胃癌的内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜下层切除(ESD)、D0切除术和D1切除术等，还有部分进展期胃癌手术(D2)及扩大手术(D2+)。胃癌姑息性手术包括胃癌姑息性切除术、胃空肠吻合术、空肠营养管置入术等。
外科手术应当完整切除原发病灶，彻底清扫区域淋巴结。对呈局限性生长的胃癌，切缘距病灶应当至少3厘米;对呈浸润性生长的胃癌，切缘距病灶应当超过5厘米。邻近食道及十二指肠的胃癌，应当尽量完整切除病灶，必要时行术中冰冻病理检查，以保证切缘无癌残留。
腹腔镜是发展较快的微创手术技术，在胃癌的应用应当选择Ⅰ期患者为宜。另外，“中国规范”提出，D2根治术是胃癌的标准术式，肿瘤浸润深度超过黏膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转移但尚未侵犯邻近脏器的，均应当行标准手术(D2根治术)。
姑息性手术仅适用于有远处转移或肿瘤侵犯重要脏器无法切除而同时合并出血、穿孔、梗阻等情况者。姑息性手术以解除症状、提高生活质量为目的。
此外，不适合进行胃癌根治术(根治性手术禁忌症)的病人包括，全身状况无法耐受手术;局部浸润广泛无法完整切除;已有远处转移的确切证据，包括远处淋巴结转移、腹膜广泛播散、肝脏3个以上转移灶等情况;存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能明显缺陷、严重的低蛋白血症、贫血、营养不良等情况无法耐受手术者。
根据以上美国国家综合癌症网络、美国国家癌症中心、中国卫生部的胃癌诊治指南，胃癌应采用综合治疗原则，并且要个体化，手术治疗适用于0期胃癌、Ⅰ期和Ⅱ期胃癌，换句话说，手术适用于早期、进展期胃癌，并且有选择性，辅之以化疗手段，对于全身转移的晚期胃癌以及身体状况无法耐受的病人不宜进行手术。
现在，胃癌的多学科联合治疗已得到专业人员的认同，日前，广东中山医科大学第六医院成立了胃肿瘤多学科联合门诊，胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、胸外科、介入科、病理科等专科医生聚集在一起，将对每一例胃癌进行讨论，就患者的最终诊断达成一致。这将改变胃癌患者到外科只手术，到肿瘤科只化疗的陈旧单一的治疗方式，而是根据患者的个体情况确定治疗方案，例如，肿瘤早期做手术是做小手术还是大手术，是通过内镜治疗还是微创治疗，是否先化疗再手术等。还有部分晚期患者根本不适合手术，则以化疗为主。
这种联合门诊能为患者提供个性化、最优的治疗方案，有望改善胃癌的诊疗、预后，提高患者生存率。
【责任编辑】张田勘 (白杨)