癌症治疗与循证医学(1)
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医生治病需要医术，而医术则是在治病救人的过程中总结出来的。世界上有无数疾病，而且很多疾病千奇百怪，对每种疾病的治疗都需要一个漫长的认知过程，才会找到合理、成熟和科学的治疗方式。以肿瘤治疗而言，医生的认知就是在不断发生变化，现在对癌症，如胃癌的治疗方式就有了转变。
胃癌治疗的转变
根据过去临床和基础医学的研究，医学界总结出了对癌症治疗的一种模式或做法，先手术，后放疗、化疗以及现在采用的新方法——免疫疗法。而且，医学界认为，肿瘤能开刀的，首选开刀。这就如同先把大山(肿瘤主体)搬掉，再用化疗、放疗等把周围的小土块清理掉一样，是卓有成效的治疗模式，学术上称为“去肿瘤负荷手术”。
但是，在国内外一些专家看来，这种治疗模式已经落伍，至少是对晚期癌症病人不能按这套模式来治疗。上海瑞金医院胃肠外科的胃癌诊治与研究专家朱正纲提出，不能对晚期胃癌病人开刀，因为晚期病人开刀后没多久就会复发，生存期很短。相反，要采取另一种方法，先化疗，后手术。
这种新的治疗观念和做法是国外近几年提出来的，称为“转化治疗”，是在一些临床研究的基础上得出的。新的癌症治疗方法颠覆了传统的肿瘤治疗观念，即先“转化”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，把晚期肿瘤转化到中期、甚至早期，然后再手术切除，甚至达到根治的结果。
手术前的肿瘤转化方式是化疗，即“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”(NIPS)，瑞金医院试用这种新的治疗方法有一年多，结果令人吃惊：原本大面积扩散的肿瘤细胞不见了，腹水不见了，拳头大小的肿瘤缩小到豆粒大小……一批晚期患者在几个疗程的术前新辅助腹腔与全身联合化疗治疗后，再接受肿瘤切除手术，存活至今。此前，医生对他们的生存期预判仅为3～6个月。
基于这样的结果，朱正纲认为开刀没用，还会起反作用。而且北京协和医院、上海中山医院、上海肿瘤医院、北京肿瘤医院等大医院的一些医生也在转变观念，不轻易给晚期胃癌患者开刀。
但是，有些医生并不认同这种观点，朱正纲则认为，明明有更好的治疗方法但太多医生不了解或不敢尝试，让一些患者牺牲在“未进步”的医生手里。
为什么朱正纲等医生深信对晚期癌症先化疗再手术的治疗方式才能更好地救治患者，因为这是近年来国外医生在临床上进行循证医疗所得出的结果，是有科学依据的。
循证医学与治病救人
很多疾病是在试错的过程中找到最好的治疗方法，即花钱少，疗效显著，康复时间缩短和病人的预后较好(能获得较长的生存时间和较有质量的生活)，显然，上述晚期胃癌的新疗法就是获得了证据才提出的，这就要引入一个现代医学的观念——循证医学(医疗)。
循证医学(EBM)意为“遵循证据的医学”，又称实证医学，港台地区也称证据医学，指的是医疗决策(即对病人的诊断和治疗指南及医疗政策的制定等)应在现有的最好的临床研究依据基础上做出，同时也重视结合医生个人的临床经验。
循证医学是1996年由英国牛津大学约翰·拉德克利夫医院国家卫生服务部(NHS)循证医学中心临床流行病学教授、流行病学家萨基特提出的，其代表专著就是《怎样实践和教授循证医学》。
萨基特在2000年新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次把循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出对病人的治疗措施”。
循证医学的基本内容可以归纳为一个核心概念、两个金标准证据、三个基本要素、四个基本步骤和五级证据梯度。
一个核心概念就是医生治病要讲证据和依靠证据，而证据来源于高质量的临床研究，是相关最新而且可靠的文献信息，这是相对于个人经验的外部证据。
不过，证据有真有假，所以需要有可靠的或者是重要的证据，也就是两个金标准证据。一是多个随机对照试验(RCT)的系统评价(SR)，即系统综述或荟萃分析，二是单个样本(病例)量是足够大的随机对照试验，这两者是证明某种诊疗方法有效性和安全性的最可靠证据。
三个基本要素是指，临床医生对待不同的患者要依靠三个基本要素制定最佳诊疗方案，即收集到的最新最好的临床研究证据、医生熟练的临床经验和患者的个体情况及其意愿。
四个基本步骤是指，在临床实践中提出问题，在全世界范围内寻找证据，对收集到的最新、最全面的证据进行评价，然后应用确认为最好的证据并进行再评价。
五级证据梯度是指，将研究证据按质量、可靠度分为五级，证据程度依次降低。一级为所有多个随机对照试验的系统评价，二级为单个样本量足够大的多个随机对照试验，三级为非随机的对照研究，四级为无对照的系列病例观察，五级为专家意见。
萨基特认为，在临床治疗中应首先考虑使用一、二两级金标准证据，在没有金标准证据的情况下可依次使用其他级别的证据，专家意见可信度最低。
按照上述循证医疗的理念，晚期胃癌或其他晚期癌症的治疗从先手术再化疗到先化疗再手术的治疗方式的转变应当有证据，按瑞金医院的证据来看，现在应用术前新辅助腹腔与全身联合化疗方法已治疗30多例晚期胃癌病例，手术转化成功率达到70%，其中RO切除(相当于肿瘤彻底切除)达到77.8%。转化治疗后，患者生存期都已达到一年以上，生活质量也都不错。
显然，按照循证医疗的两个金标准，多个随机对照试验的系统评价，即系统综述或荟萃分析和单个样本(病例)量是足够大的随机对照试验来看，仅仅是第二条金标准——单个病例样本要足够大，瑞金医院的证据也显得分量不足，只有30多例。因此，还需要更多的病例来证明这种治疗方式的有效性和对病人更大的益处。 (白杨)