三种麻醉方法对胃癌根治术应激反应的影响
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【摘要】 目的 探讨三种不同麻醉方法对胃癌根治术患者应激反应的影响。方法 45例择期施行胃癌根治术的患者，随机分为连续硬膜外阻滞组(A组)、单纯全麻组(B组)和全麻复合硬膜外阻滞组(C组)，每组15例。分别测定麻醉前、插管、探查和拔管时各时点肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、血糖的浓度，同时记录以上各时点的平均动脉压(MAP)和心率(HR)。结果 与麻醉前比较，A、B两组各观察时点血浆激素水平较麻醉前明显升高(P<0.05)；与C组相比较， A、B两组各时段血浆激素水平均明显升高(P<0.05)；C组术中各时点MAP、HR的变化均较A、B两组轻且平稳(P<0.01),C组与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05),A、B两组与麻醉前比较差异有统计学意义(P<0.01)；三组术中血糖水平均比麻醉前明显升高(P<0.01),各观察时点A、C两组均明显低于B组(P<0.05)。结论 全麻复合硬膜外阻滞对比硬膜外阻滞和单纯全麻能较好地抑制胃癌根治术的应激反应。
【关键词】 硬膜外阻滞；全麻；全麻复合硬膜外阻滞；胃癌根治术；应激反应
The effect of three anesthesia methods for stress in gastric carcinoma surgeries
HUANG Zhehan,WEI Ke,HUANG Shiying
(Department of Anaesthesia, the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities, Baise, Guangxi 533000, P. R. China)
【Abstract】 Objective To study the effect of three anesthesia methods for stress in gastric carcinoma surgeries.Methods 45 patients undergoing gastric carcinoma surgeries were randomly divided into three groups(n=15): Continuous epidural block(Group A), Simple general anesthesia (Group B), Combined generalepidural anesthesia(Group C).the level of epinephrine, norepinephrine and blood sugar were detected before anesthesia, cannula, exploration and extubation durations respectively. MAP, HR were recorded at the same time.Results The level of plasm hormone before anesthesia in group A and group B was higher than other period (P<0.05). Comparing with group C, the level of plasm hormone in group A and group B was higher in every period (P<0.05). The changes of MAP, HR were steady in group C than group A and group B during the operation(P<0.01), there was no difference before anesthesia in group C(P>0.05), while there was significant differences in group A and group B(P<0.01). The level of blood sugar in every period increased in every group (P<0.01), while the level of groupA and group C was lower than group B (P<0.05).Conclusion stress can be reduced by Combined general epidural anesthesia better in gastric carcinoma surgeries.
【Key words】 Epidural anesthesia; general anesthesia; Combined general epidural anesthesia; Gastric carcinoma surgeries; Stress
胃癌根治术的麻醉方法以往常采用硬膜外麻醉，近十年来采用全身麻醉逐渐增多,而硬膜外阻滞常存在阻滞平面不够、镇痛不全、呼吸抑制、鼓肠、肌松不佳致关腹困难等缺点；全麻也有全身麻醉药用量大、术中高血压﹑术后苏醒慢﹑躁动和恶心呕吐等缺点；目前还没有一种单一的令人满意的麻醉方法可以解决上述问题。为此本研究选择全麻复合硬膜外阻滞用于胃癌根治术，与单纯全麻和硬膜外阻滞进行比较，通过观察肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、血糖浓度和平均动脉压(MAP)、心率(HR)的变化来观察其对应激反应的影响,为临床麻醉工作提供客观依据。
对象与方法
1.研究对象 45例均为入住我院的ASAⅠ～Ⅱ级择期胃癌根治术病人,术前均无神经系统、内分泌系统和心血管系统疾患。随机分为连续硬膜外阻滞组(A组，n=15)，单纯全麻组(B组,n=15)和全麻复合硬膜外阻滞组(C组,n=15)。三组病人性别、年龄、身高体重及手术时间比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。
表1 三组一般资料比较(略)
注：各组比较，P均>0.05
2.麻醉方法 术前30 min常规肌注巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。B组开放静脉后用咪唑安定0.1 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、芬太尼4 μg/kg静脉注射诱导,插入气管导管。A组、C组选择T7～9椎间隙行硬膜外腔穿剌,成功后向头侧置管3.5 cm,用2%利多卡因3～5 ml作试验量,出现麻醉平面后C组再按B组方法进行全麻诱导插管。A组常规鼻导管或面罩给O2，必要时静脉辅用杜氟合剂。A、C两组每隔50～60 min经硬膜外导管注入2%利多卡因5～6 ml。B、C两组气管内插管后控制呼吸,潮气量(VT)10 ml/kg,呼吸频率(RR)10次/min,吸呼比(I/E)=1∶2；按需要静注芬太尼和维库溴铵维持镇痛和肌松,静脉输液速度为10 ml·kg-1·h-1,并根据失血量及时调整输液速度。三组病人术中输注乳酸复方氯化钠溶液，不用激素类药物，不输含糖溶液。
3.术中监测 术中采用日本光电BSM4101K连续监测血压、心率(HR)、心电图(ECG)及脉搏、血氧饱和度(SpO2),桡动脉穿刺监测有创动脉血压，右锁下穿刺置管监测中心静脉压(CVP)。分别记录三组病人麻醉前、气管插管、探查和拔管时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)；以及经桡动脉采血测定上述各时点血浆肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)和血糖的浓度。
4.统计学分析 所有数据均采用SPSS10.0分析软件作统计学处理,组内比较行t检验,组间比较行方差分析,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1.HR、MAP的变化 C组平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化均较A、B两组轻且平稳(P<0.01)。 C组与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)，A、B两组与麻醉前比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。
表2 三组病人的HR、MAP变化(略)
注:组间比较,△P<0.05;△△P<0.01;组内与麻醉前比较，※P<0.05;※※P<0.01
2.血浆激素水平的变化 与麻醉前比较，A、B两组各观察时点血浆激素水平较麻醉前明显升高(P<0.05)；C组与麻醉前比较差异无统计学意义(P>0.05)。与C组相比较， A、B两组各时段血浆激素水平均明显升高(P<0.05)。见表3。
表3 三组病人NE和E浓度的变化(略)
注：组内与麻醉前比较，※P<0.05；组间比较,△P<0.05
3.血糖水平 三组病人手术开始后各时点的血糖水平较麻醉前均明显升高(P<0.01), 各观察时点A、C两组均明显低于B组(P<0.05)。说明三组病人都有不同的应激反应存在，B组应激反应较A、C两组强烈。见表4。
表4 三组病人血糖水平的变化(略)
注:组内与麻醉前比较, ※P<0.05;※※P<0.01；组间比较，△P<0.05
讨论
手术应激可发生于整个围手术期,产生应激的各种刺激包括术前的精神紧张、恐惧、焦虑、手术创伤和疼痛、麻醉、血容量的改变及术后疼痛等,而且与手术刺激的大小、持续时间相关[1]。临床为抑制和减轻因手术刺激引起的神经内分泌和代谢的变化,采取了各种麻醉技术和方法,但仍难以完全控制这种非特异的防御反应,术中血浆儿茶酚胺(CA)及血糖浓度明显增高。而维持体内环境的相对稳定,对人体在围手术期恢复过程有着极为重要的影响。因此,手术应激反应日益受到麻醉医师们的关注。
胃癌病人手术前常因消化功能差而引起营养不良导致全身状况差，因此维持循环稳定，减少手术期间的不良刺激甚为重要。而且胃癌根治术创伤大、手术时间长，手术探查时内脏刺激更加明显，机体应激反应强烈，从而导致血浆儿茶酚胺(CA)分泌增加，血浆儿茶酚胺是调节和维持心血管功能的重要激素,是反映机体应激反应的重要指标之一。正常的应激反应是对机体有利的防御机制,使机体对麻醉、手术的刺激产生较好的耐受。过剧的应激反应,给机体带来严重的代谢和内稳态的紊乱[2]。气管插管、拔管及手术探查牵拉内脏等均可使机体对此作出强烈的应激反应,使交感神经兴奋和垂体前叶、肾上腺皮质功能增强,血浆中儿茶酚胺、血糖等浓度升高，导致心率加快,心排血量增加,心肌作功加重,耗氧增加,致心肌供氧/耗氧失常。本研究表明,C组病人手术中NE、E与麻醉前比较无显著差异(P>0.05)。提示单纯全麻或硬膜外阻滞下行胃癌根治术存在较明显的应激反应；而全麻复合硬膜外阻滞则可抑制肾上腺皮质的功能,减少手术刺激引起的应激反应分泌增加，这可能与硬膜外阻滞范围T4～T12阻断了手术区域大多数的交感神经冲动传导有关,同时硬膜外阻滞使疼痛主要传入途径被阻断,大大减弱了疼痛刺激的传入量,而经次要传入途径传入的有害刺激在中枢被全麻所抑制[3],因而达到内分泌稳定作用。
血流动力学变化是应激反应的间接指标,与血浆CA的变化有明显的相关性[4]。在插管、手术探查和拔管等强烈刺激时,体内儿茶酚胺释放增加,血压升高、心率增快。本研究表明, C组MAP、HR变化均较A、B两组轻且平稳(P<0.01), A组手术探查时较术前明显升高(P<0.01)；B组各时点的HR、MAP较术前升高(P<0.01),C组与术前比较无显著差异(P>0.05)。这是由于C组采用了全身麻醉复合硬膜外阻滞,该法的优点是硬膜外阻滞加强全身麻醉的镇痛及肌松效果,阻断了手术部位的传入神经冲动,减少创伤刺激向心传导,从而减少了血液中的儿茶酚胺含量,血液动力学比较稳定。相反,A、B两组的血压、心率波动较大,对机体不利,特别是已有心血管疾病患者，这与此时血浆CA明显增加相一致。值得注意的是: 全身麻醉复合硬膜外阻滞由于硬膜外阻滞使静脉回心血量减少,全身麻醉机械通气会进一步影响静脉回流,加上全身麻醉药本身对心血管系统的抑制,易产生低血压，故应高度重视血液动力学的变化。术中及时补液,尽量不用或少用对心肌有抑制作用的全身麻醉药,同时也应避免局麻药和全麻药的作用高峰，必要时使用缩血管药[5],只有这样才能维持血液动力学平稳。
血糖和皮质醇的升高与机体应激反应的程度直接相关,上腹部手术因手术刺激可引起糖相关激素的明显变化,严重影响糖的代谢[6]，从而导致应激性糖代谢障碍,血糖升高。本研究表明,三组病人各观察时点血糖水平较麻醉前均明显升高(P<0.01),B组与A、C两组比较有差异(P<0.05)；C组病人各时点血糖较平稳，提示三种不同麻醉方法均不能抑制胃癌根治术刺激引起的血糖浓度升高,其原因为硬膜外阻滞不能阻滞全部来自上腹部的传入神经冲动传导，而全身麻醉只能抑制大脑皮层边缘系统和下丘脑对大脑皮层的投射系统，而不能有效地阻断局部伤害刺激向交感神经低级中枢的传导。本文采用全麻复合硬膜外阻滞，较有效地抑制血浆血糖浓度的升高，这与全麻复合硬膜外阻滞在神经水平阻滞了经感觉神经传入的恶性刺激的同时,全身麻醉在中枢水平抑制了经膈神经和迷走神经等次要传入途径的刺激,达到内分泌稳定[7]，从而更有效地抑制了血浆血糖浓度的升高。因此,胃癌根治术时行硬膜外阻滞加全麻的复合麻醉,对控制手术所致内分泌变化明显优于单纯硬膜外阻滞和单纯全身麻醉。
总之, 全麻复合硬膜外阻滞与硬膜外阻滞和单纯全麻比较，可以减轻但并不能完全抑制胃癌根治术围手术期的应激反应，在一定程度上维持了血液动力学及糖代谢的稳定，不失为胃癌根治术麻醉的理想选择。
参考文献
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[4]Brossy M.J,James M.F.M,Janicki P.K.Haemodynamic and catecholamine changes after induction of anaesthesia with either thiopentone or propofol with suxamethonium[J].British Journal of Anesthesia,1994,72:596-598.
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(编辑：潘明志 英文审校：钟京梓)
(右江民族医学院附属医院麻醉科，广西百色 533000)
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