大黄治疗颅脑损伤致急性肾功能衰竭的临床研究
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【摘要】 目的 探讨大黄对颅脑损伤致急性肾功能衰竭的治疗作用及安全性。方法 选择颅脑损伤致急性肾功能衰竭患者106例，随机分为观察组和对照组各53例。对照组予常规系统治疗；观察组在对照组治疗的基础上加用大黄治疗。结果 治疗1~36 d呼吸和心律异常平均出现例次、平均颅内压(ICP)、血浆BUN 平均水平和平均最高水平、同为血透治疗时平均需要血透治疗次数观察组低于对照组(P<0.001)，多尿期出现时间、尿常规正常(血尿、尿蛋白、尿红细胞及潜血消失)时间观察组早于对照组(P<0.001)；血浆 Cr平均水平、平均最高水平观察组低于对照组(P<0.005)；应激性溃疡出现率 、需要血透治疗例数、无效率观察组低于对照组，显效率、总有效率观察组高于对照组(P<0.05)；观察组在大黄治疗期间及停药后均未发现明显的不良反应。结论 大黄用于颅脑损伤急性肾功能衰竭的救治，疗效可靠，使用安全。
【关键词】 颅脑损伤；急性肾功能衰竭；大黄
Effect of Rhubarb in Head InJured Patients with Acute Renal Failure
LUO Saihua，ZHANG Chaoyuan，RUAN Yushan，LI Zhan
(Department of neurosurgery,Lianjiang People Hospital Guangdong, 524400，China，Department of neurosurgery,the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University，Nanning，530021,China)
【Abstract】 Objective To study the effect and security of rhubarb in the treatment of acute renal failure(ARF) caused by head injury.Methods 106 head injured patients with acute renal failure were randomly divided into treatment group (53 cases) and control group (53 cases). Control group were given traditional system treatment; while the rhubarb were added to therapeutic group. Results The level of R,HR,ICP,BUN and the average cases of hemodialysis in the therapeutic group were significantly lower than those in the control group(P<0.001)，the time of diuresis stage appeared and urine routine turned normal in the therapeutic group were significantly earlier than those the control group(P<0.001).The average level of Cr in the therapeutic group were significantly lower than that in the control group (P<0.005);The occurrence of stress uncle, the cases of hemodialysis and the inefficiency rate in the therapeutic group were significantly lower than those in the control group, the effective rate and the total effective rate in the therapeutic group were significantly higher than those in the control group (P<0.05).No severe complication were found in the treatment group.Conclusion Rhubarb is effective and safe in treatment of ARF caused by head injury.
【Key words】 Head injury;Acute renal failure;Rhubarb
颅脑损伤中常因创伤、休克、脱水、感染、内环境紊乱、营养不良、用药复杂、有创操作多、病程长等多因素， 急性肾衰的发生率高，其转归直接影响到整个治疗效果。当前，创伤并发急性肾衰的病死率仍在50%以上[1]。如何降低其病死率，提高治愈率,一直是临床医生关注的重要课题。我们采用先予大黄口服其后加用大黄煎剂保留灌肠治疗颅脑损伤致急性肾功能衰竭53例，取得较满意的结果，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 在我院1998年1月至2006年1月住院的病人中随机选取符合条件的106例颅脑损伤合并急性肾衰患者。入选标准：颅脑损伤GCS评分5~12分，第四天以后出现急性肾衰(ARF)，ARF发生时间不到48小时，已能进食或由胃管进食，无胃肠道和泌尿系统损伤，病程不少于3周。排除标准：颅脑损伤GCS评分<5分或>12分，颅内外伤情仍极不稳定，合并其他脏器功能衰竭，既往或伤前有泌尿系统病变(如慢性肾功能不全、肾炎)，不能完成治疗者。随机分为两组，观察组53例，男35例，女18例，年龄14~62岁，平均35.1±3.8岁。对照组53例，男36例，女17例，年龄15~61岁，平均35.0±3.6岁。两组患者的创伤、手术、并发症、部分治疗、肾衰情况分别见表1、表2、表3。两组患者在颅内外创伤原因、类型、严重程度、GCS评分、并发症、APACH系统评估及基础治疗方法等方面经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)。
表1 两组患者颅脑损伤情况(略)
表2 两组患者颅外损伤及手术情况(略)
2.急性肾衰标准 颅脑损伤后肾小球滤过率(GER)在数小时至数周内急剧下降50%，导致出现氮质血症，水、电解质、酸碱平衡失调和/或尿毒症状。BUN日升高3.57~7.14 mmol/L以上,Cr日升高44.2~88.4 μmol/L以上(高分解型急性肾衰BUN日升高10.7 mmol/L以上,Cr日升高176.8 μmol/L以上)[2]。
3.治疗方法 两组患者均予常规治疗，包括颅内外创伤的救治，抗感染、抗休克，防治并发症，纠正贫血、内环境紊乱、营养不良，利尿脱水，使用肾保护剂及控制肾毒性药物使用等综合治疗，两组患者常规治疗相同，无差异。有血透指征者行血透治疗。观察组在对照组治疗的基础上加用大黄：方法为取生大黄(川军)研碎，取100 g+水200 ml先浸泡30分钟，然后水浴煎煮法煎煮30分钟，单层滤纸过滤，使滤液为200 ml，微温(36~37℃)保存。先予大黄煎剂每次按2 ml/kg口服，每日一次，共7天；其后加用大黄煎剂保留灌肠，每次按2 ml/kg置入30~40 cm深保留灌肠，保留2~3 h，每日二次，连用29日，共36日(死者除外)。
4.实验室检查 入院起每日至少检测尿常规、尿蛋白、尿红细胞及潜血和血浆BUN、Cr、电解质、血气分析一次，病情危重依病情随时进行检测。
5.观察指标 ①生命体征包括血压、呼吸、心率、心律、体温，特别是呼吸和心律异常；②颅内压(ICP)变化，治疗3 d后，每隔2 d(3、5、7、9、11、13 d)腰穿一次，动态观察其变化；③应激性溃疡出现情况；④尿量变化，尿蛋白、尿红细胞及潜血变化；⑤血浆BUN、Cr变化；⑥需要血透治疗例数、同为血透治疗时平均需要次数；⑦预后情况；⑧不良反应。
6.统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计数资料进行χ2检验；计量资料采用t检验。
结果
1.急性肾衰疗效评定标准 痊愈：临床症状与体征完全消失，每日尿量>1000 ml，普通饮食下血BUN<7.1 mmol/L,Cr<176.8 μmol/L；显效：临床症状与体征完全消失，每日尿量>1000 ml,BUN、Cr明显下降，肾功能改善明显但尚未完全恢复正常；有效：临床症状与体征基本消失，每日尿量>400 ml, BUN、Cr有一定下降，肾功能有一定改善；无效：各项指标无改善或有恶化者。
2.两组疗效比较 治疗1~36 d呼吸和心律异常平均出现例次、平均颅内压(ICP)、血浆BUN 平均水平和平均最高水平、同为血透治疗时平均需要血透治疗次数观察组低于对照组(P<0.001)，多尿期出现时间、尿常规正常(血尿、尿蛋白、尿红细胞及潜血消失)时间观察组早于对照组(P<0.001)；血浆 Cr平均水平、平均最高水平观察组低于对照组(P<0.005)；应激性溃疡出现率、需要血透治疗例数、无效率观察组低于对照组，显效率、总有效率观察组高于对照组(P<0.05)；观察组在大黄治疗期间及停药后均未发现明显的不良反应。具体见表4、表5、表6。
3.不良反应 大黄治疗未出现颅内压增高及内环境紊乱等情况，相反还有降低颅内压及纠正内环境的作用；也没有出现肛门损伤，肠道感染、出血、穿孔等相关并发症，大黄治疗安全。两组患者不良反应无统计学意义。
表4 两组患者生命体征、颅内压(ICP)、应激性溃疡、尿常规、血透情况比较(略)
表5 两组患者BUN、Cr平均量、最高平均量比较(略)
讨论
急性肾衰发病机理与缺血、缺氧、能量代谢障碍、再灌注损伤、钙超载、氧自由基的产生，细胞因子和炎症介质等关系密切[3~5]。而现代中医药认为急性肾衰属“癃闭”、“关格”的范畴，病因病机错综复杂，与肺、脾、肾、三焦、膀胱等脏腑功能失调有关。临床上脑损伤患者因病情错综复杂，潜在不利因素多，急性肾衰较易发生 ，但对急性肾衰的防治尚缺乏理想的方法。
中医认为大黄具有清热解毒、荡涤六腑、推陈出新的作用。现代药理研究证明大黄具有：①抑制肾小球系膜的生长，降低肾小管上皮细胞的增殖[6]。②增加肾血流量与肾小球滤过率，降低血BUN、Cr[6]。③增加线粒体功能，改善能量供应[6，7]。④降低肾小球肾小管上皮细胞的代谢，增加其对缺血、缺氧的耐受[6]。⑤抑制氧自由基的产生，增加氧自由基、细胞因子和炎症介质的清除[6、8]。⑥其通过直肠可吸收50%~75%[8]，能抑制肠道氨基酸等代谢产物的吸收，促进尿素和肌酐及其他各种代谢产物从肠道排出， 促进氮合成氨酰胺，降低血BUN、Cr水平，从而改善氮质血症和尿毒素症状[9]。可从多环节干扰急性肾衰的病理生理过程，延缓急性肾衰的发展、促进其转归，防治急性肾衰。
本组研究考虑大黄为苦寒之品，长期口服易伤脾胃，灌肠作用稍逊口服，但不伤脾胃，另外患者早期体质相对为好，故我们采用先口服后灌肠的方法。研究结果显示呼吸、心律异常平均出现例次、平均颅内压、应激性溃疡出现率、多尿期出现时间、尿蛋白消退时间、BUN和Cr量、需要血透治疗例数、同为血透治疗时平均需要次数、显效率、总有效率、无效率观察组与对照组比较有显著性差异,在大黄治疗期间及停药后均未发现明显的不良反应或并发症，未出现颅内压增高反而有降低颅内压作用，表明大黄对颅脑损伤致急肾衰有较为满意的疗效，使用安全。两组病死率无统计学差异，可能与颅脑损伤全身应激、内环境紊乱、脓毒血症等不利因素所致急性肾衰急剧恶化，其病理过程无法阻断或由其带来的致命并发症出现太早、太多、进展太快而来不及干预或干预效果不佳有关。另外，大黄的使用时间、剂型剂量、方法、途径仍有待进一步的探讨、研究，尚缺乏多中心大批病例的研究、观察。
参考文献
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(编辑：潘明志 英文审校：钟京梓)
(广东省廉江市人民医院神经外科，广东廉江 524400；广西医科大学第一附属医院，神经外科，中医科，广西南宁 530021)
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