糖尿病合并肺结核ＣＴ扫描的影像学特点
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参见附件(231KB，2页)。
【摘要】 目的 探讨糖尿病合并肺结核的胸部CT表现特点。方法 回顾性分析46例糖尿病合并肺结核患者的胸部CT表现。结果 46例共有107个肺段发现结核病变，其中肺结核常见部位占72.9%，大多数呈多个肺段病变，单发于结核好发部位的占60.9%，好发与非好发两种部位同时累及的占26.1%。病变的CT征象主要有大片融合影、斑片影、空洞、树芽状支气管播散灶、结节、肿块及纤维索条影等，同一病例可有多种形态病变共存。结论 糖尿病合并肺结核的胸部CT表现具有多部位累及，多型性的病变形态，较易累及结核少见部位，多以实变、空洞、支气管播散等活动性病灶为主，结节及肿块也不少见。
【关键词】 糖尿病；肺结核；体层摄影；X线计算机
糖尿病合并肺结核的发病率有逐年增加趋势，两病并发时临床表现常较为复杂且不典型，常需结合X线影像学来明确诊断。临床研究证明在肺结核的早期诊断与鉴别诊断、评价肺结核活动性与合并症等方面，CT较普通X线具有明显的优势。本文回顾性分析一组糖尿病合并肺结核患者的胸部CT表现的特点。
材料与方法
1.一般资料 搜集我院2000年1月～2005年10月收治的糖尿病合并肺结核患者46例，所有病例均符合现行的糖尿病诊断标准[1]和肺结核的诊断标准[2]。46例患者中男27例，女19例。年龄34~87岁，平均年龄58.9岁，其中≥60岁的14例，<60岁的32例。Ⅰ型糖尿病3例，Ⅱ型糖尿病43例；急性粟粒性肺结核3例、浸润性肺结核37例、浸润性肺结核合并结核性胸膜炎6例。本组肺结核的确诊经过：痰涂片或培养找到结核菌18例、支气管灌洗液中找到结核菌1例、胸水中找到结核杆菌1例、纤维支气管镜活检2例、CT引导下穿刺活检6例，手术病理4例，另14例结合临床综合诊断。
2.CT检查方法 本组46例病例均行常规胸部CT扫描。采用GE Hispeed NX/I两排螺旋CT机，从肺尖到肺底全层扫描，扫描条件为120 kV，225 mA，层厚7 mm、层距7 mm，螺距1.0。对部分病例病灶区局部行1 mm层厚HRCT扫描。29例同时兼行常规增强扫描(以3 ml·S-1注射非离子型造影剂80～100 ml后行延迟25 s后扫描)。另对5例仅表现为孤立性结节或肿块病变的作动态增强扫描(1～3 mm层厚、间隔)，扫描的延迟时间分别在注射非离子型造影剂80～100 ml后的15 s、75 s、135 s和195 s。
结果
1.病灶分布 46例中结核病灶双肺分布的17例(占37.0%)，单发于左肺结核11例(占23.9%)，单发于右肺结核18例(占39.1%)。共有107个肺段发现病灶，其中在肺结核常见部位共78个肺段(占72.9%)：上叶尖后段41个(38.3%)、下叶背段37个(34.6%)；少见部位共29个肺段(占27.1%)：上叶前段14个(13.1%)、右中叶5个(4.8%)、左肺舌叶4个(3.7%)、下叶基底段6个(5.6%)。单发于结核常见部位28例(60.9%)，累及肺段62个(57.9%)；单发于结核少见部位6例(13%)，累及肺段11个(10.3%)；常见与少见部位同时累及的12例(26.1%)，累及肺段34个(31.8%)。 13例(28.3%)为单个肺段或肺叶内病变，33例(71.7%)为多个肺段病变。
2.病灶表现 本组肺结核病灶的CT表现呈多型性，其主要形态与分布：大片状影11例(23.9%)、多发斑片状影12例(26.1%)、结节影26例(56.5%)、肿块影6例(13%)、空洞17例(37.0%)、树芽状支气管播散灶7例(15.2%)、毛玻璃征3例(6.5%)、线状及纤维索条影5例(10.9%)。此外合并胸水或胸膜肥厚粘连的6例(13.1%)、纵隔或肺门淋巴结肿大3例(6.5%)、叶支气管局部增厚、狭窄1例(2.2%)。同一病例可同时有多种形态的病变，如肺实变、结节、肿块和空洞、树芽状的支气管播散病灶等共存。46例中以大片状实变影为主者12例(26.1%)、空洞者12例(26.1%)、肿块影者6例(13.0%)、结节影者10例(21.7%)、散在多发斑片影者6例(13.0%)。详见图1~4。
3.CT特点 本组CT所见结节及肿块影，大部分边缘清晰、内部密度均匀，少数边缘不清、内部密度不均匀，可伴有钙化或小泡征。结节与肿块均可单发或多发，同一病例中的多发结节大部分大小不等，少数大小一致。19例兼行增强扫描，出现轻度强化结节的4例、不强化结节的7例、边缘强化结节的8例。5例孤立性结节或肿块病变的动态增强扫描的时间-密度曲线呈平坦型的4例、呈“快进快出”型的1例。46例中单发空洞5例(10.8%)、多发空洞12例(26.1%)。同一病例内可同时出现大小不等、壁厚薄不一多种类型的空洞。少部分空洞内可出现短小液平或合并真菌感染。同一实变区内出现类似蜂窝状的多发小空洞4例(8.7%)。6例厚壁空洞兼行增强扫描，2例无明显强化、4例边缘强化。
图1~4 糖尿病合并肺结核(胸部CT平扫)：左下肺基底段见一大小约4 cm×5 cm不规则状的肿块，其内可见多个不规则状且与支气管相
通的空洞，周围有“树芽状”支气管播散灶和内有“小泡征”的小结节。左侧胸膜局部受累；右肺中下叶见少许斑片状影，有同时累及之征象。
讨论
一般认为，糖尿病病人中因血液中的胰岛素含量下降或血清中出现胰岛素抗体或受体缺陷等改变，使糖代谢紊乱，组织内糖含量及血糖增高，为结核菌的孳生提供了条件。糖尿病还可使蛋白质和脂肪代谢紊乱，蛋白质形成减少，致使抗体水平下降。糖尿病引起微循环障碍,影响血液与组织间的氧交换，机体的抵抗力则进一步降低。这些因素的综合作用是易发生肺结核的主要原因[2]。
本组46例中结核病变共累及107个肺段，其中累及肺结核少见部位有18例29个肺段。有33例累及多个肺段病变。肺结核病灶的CT表现主要有大片融合影、斑片影、空洞、树芽状支气管播散灶、结节、肿块及纤维索条影等形态，同一病例中可同时出现多种形态的病变，如肺实变、结节、肿块和空洞、树芽状的支气管播散病灶等共存。以大片状实变影、空洞影占多数、结节影次之。与一般肺结核比较，显示糖尿病合并肺结核在病变分布上往往具有多肺段累及、病变常不按肺段分布、较易累及结核非好发的少见部位的特点；在病变形态上则具有多型性，且多以大片融合影、空洞、支气管播散灶等活动性病变为主，但结节及肿块也不少见。这些特点与多数文献报道[3~6]基本一致。本组有4例(8.7%)出现在同一实变区内，与周围细支气管相连，类似蜂窝状的多发小空洞的征象，即形成所谓支气管扩张性空洞，但实际上并非支气管扩张而是一个空洞。有作者认为此征象可能是糖尿病合并肺结核的较为特征性的CT表现，在诊断及鉴别诊断方面有重要的意义[3~6]。
经支气管播散是肺结核病变的主要特点之一，而树芽征是支气管播散的重要影像征象之一。CT表现在相邻肺段或其他肺段分布中，可见有1个连续分支点和分支状线形结构样的小叶中心病变影。病理上为小叶中心的干酪坏死和干酪样物质占据了细支气管和肺泡管，树芽状结构终端丛可代表细支气管和肺泡管内的病变，其茎部可代表影响次级小叶内终末细支气管的病变。谈高等认为树芽状小叶中心病变是活动性肺结核患者最常见和最具特异性的影像学征象之一，对判断结核病变是否活动性及疗效观察有重要意义[5~8]。CT扫描尤其是HRCT能较好地显示本征象。本组有7例出现此征象。
CT对糖尿病合并肺结核大多能较易诊断，但在胸部病变表现不典型和/或临床资料不全时，CT诊断也可能较为困难，常需与肺炎、肺癌、肺非结核分支杆菌病等疾病鉴别，即CT对糖尿病合并肺结核的诊断尚有一定限度。我们认为对增强扫描后仍不能明确诊断的病例应积极进行经胸穿刺活检或行纤维支气管镜等检查，以免延误治疗。
参考文献
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(编辑：崔群飞)
(广东药学院附属第一医院放射科，广东广州 510080)
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