微创术治疗外伤性硬膜下积液27例疗效观察
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【关键词】 微创；外伤；硬膜下积液
外伤性硬膜下积液占颅脑损伤的1.16%，占外伤性颅内血肿的10%，传统采用的钻孔引流已是成熟的方法，但创伤比较大，手术时间也较长。我院自2002年1月～2005年12月，采用穿刺引流术治疗外伤性硬膜下积液患者27例，效果良好，现分析如下。
临床资料
1.一般资料 全部病人均选自2002年1月～2005年12月我院收治的有明确脑损伤病人。入选标准：年龄16～92岁，性别不限；受伤至手术时间为10 d～2年；GCS计分13～15分；头颅CT证实脑表面均有新月形低密度影或梭形低密度影，不合并其他系统或器官的疾病或损伤。本组27例中男19例，女8例；致伤原因：车祸伤15例，跌伤5例，坠落伤4例，打击伤3例。其中急性8例，亚急性12例，慢性7例；单侧19例，双侧8例；合并外伤性蛛网膜下腔出血7例，脑挫伤10例，脑震荡10例；CT扫描计算积液量30～50 ml者5例，51～80 ml者13例，81 ml以上9例，最多达180 ml； CT值平均为5～15 Hu；位于额颞部5例，额颞顶部16例，额颞顶枕部6例；中线移位>0.5 cm者15例，移位<0.5 cm者7例，无移位者5例。剧烈头痛5例，轻微头痛15例，头昏3例，精神症状9例，视物模糊2例，健忘1例，定向力障碍2例，17例患者同时有上述1～3种症状。
2.方法 行双侧钻孔引流5例，其余均行单侧钻孔引流。局麻下以头颅CT扫描资料为定位依据，用YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，穿刺针的长度与依据CT测量头皮至积液最大层面中心部位的距离基本等长，积液中心部位为积液穿刺靶点，避开头皮血管及重要功能区确定头皮穿刺点，在电钻驱动下，将穿刺针推送至积液中心部位，去钻拔出针芯，即见积液引出，将穿刺针退出约2～4 mm左右后固定好，并放置引流管接引流袋持续引流。术后不再用脱水剂，并取头低足高位、卧向患侧、鼓励病人多饮水，同时每日输注3000～4000 ml低渗盐水。拔除引流管指征：术后次日即复查头颅CT，如积液已完全清除即可拔管，如绝大部分已清除则可再留置1～2 d后再次复查头颅CT，根据CT结果决定是否拔除引流管，但是最长留置时间不宜超过1周。
结果
所有患者引流液全部呈淡黄色，放置后有沉淀物，检验结果示蛋白量增高(2～4 g/L)； 27例患者术后均全部得到痊愈，术后均无感染、癫痫等其它并发症发生；行头颅CT扫描均显示中线结构恢复正常且积液完全消失，完全消失时间： 2～3 d 9例，4～7 d 5例，8～14 d 7例，15～21 d 4例， 28 d以上2例。27例患者术后临床症状都得到明显改善并最终痊愈，且合并脑损害如脑挫裂伤等均全部痊愈，都能正常生活，随访3个月至3年均未发现复发。
讨论
关于本病的成因解释众多，文献已经证实，不论通过放射核素脑池造影技术，还是手术发现，各种轻重型颅脑损伤都可造成蛛网膜的破裂，如破口存在单向活瓣作用时就会引起硬膜下积液的发生[1]。邵柏等[2]认为形成硬膜下积液的原因多种多样，不能用一种学说去解释所有类型的硬膜下积液的形成机制，但颅内压平衡失调、蛛网膜破裂、积液蛋白含量增高是三个客观存在的因素。John提出当病情稳定，CT值在10 Hu以下且中线结构移位轻，特别是颅高压症状不明显者，可在CT随访下保守治疗，而陈琳等[3]认为，一旦明确诊断，应在包膜形成之前尽早引流，才能获得最佳效果。本组病人积液量都比较大，达30 ml以上，且都存在不同程度的症状及体征，均有手术指征。对已有昏迷及脑疝形成、有颅骨粉碎骨折、骨折片不稳定、穿刺时易误入颅内的病人均不宜采用此项方法。
YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针是神经内科、外科、急诊科等用于治疗颅内血肿、脓肿的专用器械，目前已广泛应用于高血压、外伤及其他原因引起的各类颅内血肿的微创治疗[4，5]，还有颅内积气和脑脓肿的微创治疗，均获得了肯定的效果。但操作过程中应注意以下几点：①术中定位必须准确；②引流切勿过急、过猛、过快，应缓慢轻柔，必要时可延迟缓慢引流；③穿刺针及引流管接头必须固定牢固，以防穿刺针及引流接头脱落发生气颅；④穿刺应避开重要功能区；⑤术后使用抗生素预防感染，并定期复查CT或MRI以了解病情愈合情况。通过对本组27例外伤性硬膜下积液患者进行治疗，临床取得了确切的疗效，因此，我们认为该技术操作及设备简单、方便、安全，一般神经外科医师均能在短时间内熟练掌握，不仅省时、快捷，而且比较经济，病人及家属均易接受，体现了此项技术具有损伤更小、见效快等优点，值得在有CT的基层医院推广应用。
参考文献
[1]Matsumoto S, Tamaki N.Subdural Hydromas[J].Neurotraumatology,1981,1(2):157-172.
[2]邵 柏,崔业江,颜庆华,等.外伤性硬膜下积液[J].江苏医药，1996，22(11):757.
[3]陈 琳，黄红云，刘宗惠，等.钻颅引流治疗双侧外伤性硬膜下积液[J].临床神经外科杂志，2004，1：39-40.
[4]屠德胜,樊景华,赵建民，等.YL-1型血肿粉碎穿刺针治疗脑出血48例临床分析[J].临床荟萃，2000，15(15)：711.
[5]张高炼，韦洪章，黄海能，等.微创颅内穿刺抽吸引流术治疗硬膜外血肿[J].右江民族医学院学报，2003，25(6) ：809.
(编辑：潘明志)
(广西隆林县人民医院外科，广西隆林 533400)
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