Ｘ线透视下经皮肺穿刺活检在肺周围性肿块中的应用
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【关键词】 X线透视；经皮肺穿刺活检；肺周围性肿块
肺周围性肿块常因病变未累及支气管系统，经纤维支气管镜肺活检结果常为阴性，对大部分肺周围性肿块诊断价值不大，而影像学难以定性诊断，细菌或细胞学检查阳性率不高。我们采取X线透视引导下经皮肺穿刺活检，取得较高的诊断率，现将结果报告如下。
资料与方法
1.一般资料 收集本院2003年2月到2005年10月肺周围性肿块患者33例，男性24例，女性9例，年龄28～84岁，平均54.2岁。全部经X线胸片、痰涂片找抗酸杆菌、痰找脱落细胞、纤维支气管镜检查，21例行胸部CT检查，均难以确诊。单发病灶26例，多发病灶7例，最大病灶直径7.6cm，最小1.3 cm。肿块与胸壁之间距离为1.1～3.2 cm。
2.操作方法 全部病例均进行X线透视引导下半自动活检针活检。器材用日本岛津RSZ200型1000 mA遥控X光机，FINECORE一次性半自动活检针。由肿瘤内科、放射科医师共同完成。采取能暴露病变部位及患者易耐受的体位，先将一金属标记物置于欲穿刺的皮肤表面，透视使金属标记物与病灶显示位置相符，尽可能选择距离肺内病灶最近并能避开骨骼的胸壁部位为穿刺点，而后根据金属标记物与病灶之间的位置关系测定出进针角度和进针深度。常规消毒、铺巾、局麻，取穿刺活检针刺入胸壁，在1000 mA X光机透视引导下将活检针插入到病灶部位边缘，经转动体位X线多轴透视核对活检针位置，确定活检针已进入病灶边缘后推出针芯，切割针进入病灶内。转动体位，X线透视确定活检针在病灶内，观察活检针若随患者的呼吸与病灶同步运动，且转动患者体位90度以上时，针尖均在病灶阴影内，证明穿刺成功。体外手工控制活检针，扣动板机，切割，从不同方向部位获取足够标本。标本涂片用95%酒精固定后送检找癌细胞、或涂片找抗酸杆菌，活检标本用10%的福尔马林固定，送病理检查。静卧30 min后再行X线透视检查1次，观察有无气胸、液胸等并发症发生。以涂片找到癌细胞、抗酸杆菌、病原菌或具特异性典型病理改变为阳性，慢性非特异性炎症组织、病理尚难肯定诊断为阴性。
结果
33例患者共进行35次肺活检，取材成功率100%。32例获得最后诊断，其中20例为原发性肺癌，3例为转移性肿瘤，4例为结核，2例为炎性假瘤，3例为肺囊肿并感染，诊断率96.97%。有1例进行了2次肺活检，最后得出病理诊断，另外1例进行了2次肺活检，病理报告均为纤维组织。全组活检后痰中带血3例(9.09%)，并发气胸2例(6.06%)，肺压缩<30%，无需特殊处理，卧床休息一周后痊愈，并发症发生率15.15%。
讨论
在肺周围性肿块的病因中仍以肺癌为主。目前，由于肺周围性肿块活检取材不易，确诊较难。在没有明确病变性质之前，患者常常不愿意接受手术治疗，况且手术创伤大、风险及费用高，某些非肿瘤性病变可不需要手术治疗。随着导向工具、穿刺针的改进，经皮肺穿刺活检越来越多地应用于临床。据报道，对肺周围性肿块进行活检的方法有：经纤维支气管镜肺活检[1]，但其敏感性仅为25%~78%；经B超和CT引导下经皮肺穿刺活检[2]，总诊断率为96.5%，并发症总发生率为22.09%。其中B超引导组诊断准确率为94.9%，不良反应发生率为15.3%，CT定位组诊断准确率为91.6%，不良反应发生率为32.35%；在X线引导下经皮肺穿刺活检[3]，诊断率为100%，并发症发生率为15.6%；小切口开胸肺活检[4]，诊断率为100%，无术后并发症及死亡。
本组经X线引导下对33例患者经35次经皮肺穿刺活检，32例患者获得最后诊断，其中恶性肿瘤占69.69%，其诊断率和并发症发生率与徐训发等报道的结果大致相仿[3]。有1例患者进行了2次肺活检，未得诊断结果，术后随访2个月，肺部结节病灶明显增多，临床考虑为恶性肿瘤。一般来说，CT定位比较准确，经CT引导下经皮肺穿刺活检诊断率比经B超及经X线引导下经皮肺穿刺活检诊断率高。但是，穿刺活检获得的诊断率与很多因素有关，如病灶大小、病灶与胸壁的距离、病灶中心区有无坏死、操作者的熟练程度等。如果要想获得比较高的阳性检出率，笔者体会如下：①一般穿刺部位距胸壁应<3 cm。②如果肿块比较大，活检应在病灶周边，避免活检中心区，因为较大肿瘤的中心区往往因缺血而坏死，故无法取得满意标本，从而影响阳性率。③某些局部取材有时代表不了病灶整体的性质，影响了其阳性率和诊断率。本组有1例患者经2次活检均未能得出诊断。④对一些难以定位的病灶或一些比较小的病灶，最好有CT检查辅助定位。⑤熟练掌握穿刺技术。
经X线引导下经皮肺穿刺活检与经CT引导下经皮肺穿刺活检或经B超引导下经皮肺穿刺活检具有相同或相近的诊断率。但对远离胸壁的病灶，由于气体的干扰，在B超下难以准确确定其位置，从而有其局限性。CT引导下经皮肺穿刺活检阳性率相对比较高，但CT价格昂贵，检查费用高，不好广泛开展。小切口开胸肺活检阳性率高，但其创伤大，不能为多数患者接受。在X线透视引导下经皮肺穿刺活检费用低，便于操作，安全性好，是肺周围性肿块切实可行的定性诊断方法。
参考文献
[1]吕晓东，刘加良，陈圣光，等.经皮肺穿刺活检48例分析[J].浙江实用医学，2002，7(5)：296.
[2]尚云飞，陆 健，孙琳琳，等.经皮肺穿刺活检86例分析[J].牡丹江医学院学报，2003，24(6)：23.
[3]徐训发，曾奕明，吕良超，等.经皮肺穿刺活检172例分析[J].中国医学影像杂志，2002，10(2)：141.
[4]杨绍军，杨达宽，王惠华.小切口开胸肺活检8例报道[J].昆明医学院学报，2001，22(2)：87.
(编辑：潘明志)
(广西龙潭医院，广西柳州 545005)
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