微创外科技术在心脏瓣膜外科应用的现状
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【关键词】 心脏瓣膜外科；微创外科技术
近些年来微创心脏外科(minimally invasive cardiac surgery MICS)得到了较快的发展，已在世界各地广泛开展，并在学术上已逐渐成为一门新的学科领域。
一、微创心脏瓣膜外科的发展历程
在心脏外科的微创技术方面，由于手术复杂而相对发展滞后。微创外科至今没有一个明确的定义。2001年，中国工程院举办了关于“微创外科”的专题研讨会，提出了微创外科的内在含义，即微创外科学应包含两个方面：①手术工具、途径和技艺的改进，将医疗介入给病人带来的损伤减少到最低；②在器官、组织、细胞和基因调控的不同水平干预人体对重大创伤的反应，使其趋向“微小化”[1]。微创心脏外科的发展正是遵循着这样的规律而向前发展的。微创瓣膜外科的演变，是先从各种改良的小切口到逐步施行影像辅助微创瓣膜手术的发展过程。由于心脏瓣膜外科手术必须在体外循环与心肌保护的条件下施行，因此，微创瓣膜外科的发展，经历了以下阶段：首先是基于应用解剖研究的基础上，避免传统的胸骨正中切口，采用改良的部分胸骨、胸骨旁或右侧前切口，显露相应的心脏部分，建立体外循环，在心脏停跳的状态下，施行主动脉瓣、二尖瓣或三尖瓣手术。1996年，Cosgrove等[2]最早应用胸骨旁小切口进行主动脉瓣、二尖瓣手术，此后各种胸部小切口完成心脏瓣膜手术在国内广泛开展[3~5]。其次是应用股动脉、右心房或股静脉插管建立体外循环，通过主动脉内气囊阻断主动脉根部，并注射心脏停跳液在心脏停搏的状态下，经过小切口完成瓣膜手术，或在电视胸腔镜辅助下手术。1997年，Chitwood首次成功完成了经右胸小切口闭式体外循环胸腔镜辅助下的二尖瓣手术，被称为影像辅助微创二尖瓣手术[6]。1998年，美国Intuitive Surgical公司开发的直观的外科机器人系统[7]，在手术野以三维图像形成映入术者前面，术者通过操纵装置将手术动作传到机器人前端的器械完成手术。1999年，Falk等报告应用机器人系统完成二尖瓣置换术[8]，展现了微创心脏瓣膜外科发展的前景。微创心脏瓣膜手术仍需在传统体外循环下完成，主动脉插管部位可以是升主动脉或股动脉，而静脉引流管多经右心房放置。
二、微创心脏瓣膜外科的几种方式
目前，据国内外心脏手术的应用有体外循环下的心脏停跳或不停跳及小切口等方面，微创心脏瓣膜外科分为以下几种方式：
1.小切口的选择分为 ①胸骨旁及胸骨正中小切口：患者仰卧位,右侧背部略垫高,右侧胸骨缘旁开2 cm,自第2肋间隙向第4肋作纵形皮肤切口约10 cm，分离胸肌暴露第3、4肋软骨,用骨膜剥离器分离肋软骨骨膜，切除第3、4肋软骨，纵形切开右侧胸膜,结扎各肋间血管止血,剪开心包并悬吊，有利于主动脉根部及心脏右侧各解剖部位的暴露。②腋下及腋前外切口：右腋下切口取左侧卧位，右上肢屈曲抬高,固定头架上，自腋窝向下沿腋后线至第6肋间水平作略呈弧形的皮肤切口长8～15 cm,小儿5～8 cm，经第4肋间入胸,将两只开胸器交叉放入切口，分别撑开切口和上下肋骨,将右肺压向后外侧,切开心包并悬吊,使心脏和升主动脉前移。右腋前外切口取仰卧位,右肩背部垫高45°，右上肢屈曲抬高，固定头架上，自腋窝至锁骨中线作弧形皮肤切口长8～10 cm，小儿4～8 cm，切断部分胸大肌，经第4肋间入胸。肝素化后分别插入主动脉、腔静脉管,建立体外循环。中度低温灌注停跳液和局部冰屑，切开右房房间隔或主动脉，进行二、三尖瓣成形及单、双瓣膜置换术。完成心脏复苏，停体外循环，拔出各管道，右侧置引流管，术毕双10号线固定肋骨，关胸，逐层缝合伤口。③右前外切口：仰卧位，右肩背部垫高，腋前线至胸骨旁线或沿乳房下缘做弧形皮肤切口长约10 cm，切断部分胸大肌，经第4肋间入胸。肝素化后分别插入主动脉、腔静脉管，建立体外循环。中度低温主动脉根部灌注停跳液和局部冰屑，切开右房房间隔或主动脉，进行二、三尖瓣成形术及单、双瓣膜置换术。心脏复苏，停体外循环,拔出各管道，右侧置引流管，术毕双10号线固定肋骨，关胸，逐层缝合伤口。现临床应用较多，但对乳房发育有一定影响[9，10]。
2.心脏不停跳体外循环技术 传统正中切口或腋下及腋前外等切口，建立体外循环中不阻断升主动脉，只阻断上下腔静脉，心脏跳动下切开心腔，吸去心内回血，行二、三尖瓣手术，但前提是主动脉瓣没有关闭不全。主动脉瓣手术也可在阻断升主动脉后，经冠状动脉口持续由心肺机灌注常温氧合血或经冠状静脉窦插管持续逆行灌注自体氧合血使心脏空跳。此项技术以广西医科大学心胸外科开展的最为突出[11~13]，并在该项技术上作了较大改进，拓宽了手术适应证。
3.闭式免开胸体外循环技术 避免正中切口和传统体外循环插管所致的创伤。侧胸小切口行二尖瓣手术或使用腔镜协助，切口可更小，这称为影像辅助的微创二尖瓣手术。1997年Mohr报告18例，右第5肋间切口3.8～6.5 cm，主动脉平均阻断71±16 min，术后住院平均12 d。同年，Chiwtood报告13例，平均住院4.6±4.0 d，手术费用比传统手术减少30%。1998年Boston Lishan总结了100例二尖瓣置换的技术和结果，他们采用升主动脉插管和经皮股静脉插管建立体外循环,平均阻断时间100 min，转机时间151 min，仅39%的患者需要输血，无手术死亡，平均住院时间5天[14，15]。电视胸腔镜下瓣膜手术，虽然有电视胸腔镜的辅助，但因术野小，操作仍较困难，打结多在胸外，用推结器至胸内，费时较多，体外循环时间多为常规手术的数倍[16]。并且，使用免开胸微创体外循环技术需要一整套特殊设备(包括特制的管道)，价格昂贵[17]。
三、手术方式的选择及疗效评价
1.微创心脏瓣膜手术方式的选择 选择微创瓣膜技术最重要的一点是其手术相关病态事件发生率低，同时还应保证手术操作过程安全、方便，在此方面，令人关注的是术中心肌保护状况和术后中枢神经系统并发症情况。目前几组大样本临床比较研究结果表明，微创心脏瓣膜手术与传统手术相比，前者的手术时间相对延长，对外科医师的手术技术要求较高；但患者术中失血较少，术后胸骨稳定性能够得到更好保护，而在心肌保护和术后并发症发生率等方面无明显差异。有作者指出[]18，微创外科手术的选择应注重3个方面：首先评估手术疗效，心脏病变矫治是否满意，远期效果与病人生活质量。目前，远期随诊的大组报告仍然甚少。其次，进行手术创伤性的比较，明确微创手术是否在术后病人舒适度、并发症、死亡率、住院时间等方面具有优势。在某些情况下胸部的小切口并不能明显减轻病人痛苦。此外,还应对手术的可操作性、技术难度和费用进行评估。
2.微创心脏瓣膜手术疗效的评价 目前，在小切口的瓣膜手术疗效方面仍存在着争议，如Bonacchi等[19]随机分组比较完全胸骨切口和部分胸骨切口下主动脉瓣置换手术的结果。结果显示部分胸骨切口需要较长的手术时间、但术后引流量和需要的输血量较少、辅助呼吸时间较短和术后呼吸功能恢复较好。Aris等[20]同样比较完全和部分胸骨切口下主动脉瓣置换术却显示后者除延长手术时间外，并没有其他优点。这些结果提示我们在选择的MICS的术式时仍然需要全面地考虑和权衡利弊。微创技术难度增加有可能加大手术风险，某些技术手段如机器人技术费用很高，在选择时应慎重考虑。现有的微创手术仍有一定的局限性，尚难以完全取代传统手术。
综上所述，心脏不停跳心内直视手术,使心脏持续有血供氧及能量,心肌创伤轻,无缺氧和再灌注损伤,无需升降温,术后心脏并发症少。胸部小切口创伤小,患者痛苦小,不过多的延长手术及体外循环时间,操作不繁琐,术后恢复快,住院时间短，费用低,无切口、胸骨感染及畸形,切口隐蔽,无心理创伤,美容效果好。结合我们近年来应用微创心脏外科技术的体会[21，22]，更加意识到此项技术必将成为未来心脏外科发展的方向。微创瓣膜外科的发展前景是光明的，尽管有不少医师熟心致力于这项技术的研究，但是至目前为止，传统的瓣膜外科仍有长期成功的宝贵经验，对降低病人手术后的病残率与病死率，仍然是应该继续应用的手术方法。必须注意，手术的安全性，病人恢复的程度与时间，手术操作困难的程度，手术经费的消耗，以及手术后长远的生活质量，仍是应考虑的重要因素。瓣膜微创外科手术尽管前途令人鼓舞，但是，在瓣膜微创外科未达到安全与令人信服之前，经胸骨切口手术仍是常规手术途径的金标准。
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(编辑：潘明志)
(广西南宁市第三人民医院，广西南宁 530003)
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