ＥＲＣＰ及ＥＳＴ的手术配合及护理初探
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【关键词】 ERCP；EST；护理配合
内镜下逆行性胰胆管造影(ERCP)及十二指肠乳头切开取石术(EST)目前已成为胆系和胰腺疾病诊断和治疗的基本技术手段之一[1]，当临床上怀疑有胆、胰系统疾病而超声、实验室或CT扫描等检查未能确诊时，可行ERCP检查，如证实有胆、胰疾病且有内镜治疗适应证者，可同时进行EST取石、扩张、放置引流等相应的内镜治疗。我院自2002年5月至2005年12月共完成ERCP及EST取石116例，均取得满意效果，现将术中配合及护理体会介绍如下。
资料与方法
1.一般资料 116例患者中，男63例，女53例，年龄16～68岁，平均46岁，其中临床诊断为胆总管结石87例，急性胰腺炎12例，不明原因黄疸17例。
2.方法 病人俯卧位(头偏向右侧)于X线检查台上，经口将十二指肠镜插入到十二指肠降段，找到十二指肠乳头开口处，经乳头插入造影导管或切开刀至胆总管，通过乳头切开刀导管注入造影剂。ERCP要求胆、胰管双显影，在诊断为胆总管结石后可行EST，用取石网篮取出结石。
手术配合
1.术前仪器与材料准备 术前准备好所需仪器及材料(日本Olympus TJF240I侧视型十二指肠镜、高频电发生器、波士顿斑马导丝、乳头切开刀、取石网篮，配有电视荧光屏的X线机、冷光源、摄像系统，常规内镜检查所必需的用品)，并保证所备器械功能完好。十二指肠镜用氧(酸)化电位水浸泡消毒10分钟后备用，导丝、切开刀、网篮等配件用环氧乙烷低温灭菌后生理盐水冲洗备用，造影用的导管选用PR104Q1，造影剂为40%的泛影葡胺(76%泛影葡胺稀释而成)，内加抗生素，一般20 ml造影剂加庆大霉素8万单位。
2.病人准备 ①调整心态：由于病人对ERCP及EST缺乏了解，故有不同程度焦虑、恐惧心理，对此，我们应详细介绍手术的目的、方法、术前准备、术中配合及术后注意事项，同时介绍手术成功的同种病例，增强病人自信心，消除或减轻焦虑、恐惧心理。认真做好术前指导，让病人了解术中可能出现的症状，指导病人掌握术中配合知识,如吞咽动作、张口呼吸及左侧卧位、俯卧位等体位配合[2]；②术前检查患者有无严重心、肺、脑、肝、肾疾病，检查血压及凝血功能，做碘过敏试验及抗生素过敏试验，备好造影剂，碘过敏试验阳性者可选用欧乃派克等造影剂；③病人穿着要适合拍片要求，不能太厚，并去除金属物品(如皮带、钥匙、首饰)或其它影响拍片的衣服；④术前8小时禁食、禁水，术前15分钟肌注安定10 mg，度冷丁50 mg，解痉灵20 mg，口服祛泡剂咽部麻醉。
3.术中配合 ①进镜配合：协助患者将牙垫咬好并固定，防止恶心呕吐时牙垫脱出，检查过程中，应密切观察患者的反应，发现异常情况时，应及时报告术者，并执行术者的口头医嘱；②操作配合：当术者将内镜插至十二指肠降段乳头开口处时，护士应根据乳头的形态、大小选择切开刀的型号，对于特小的乳头，一般选择前端较细的造影管, 对于开口较大的乳头，可直接送入切开刀。将已准备好的造影导管(或切开刀)交于术者，注意勿打折，导管送出内镜前端后，用稀释好的造影剂将导管充满，术者将导管插入胆管后，护士在X线监视下可缓慢推注造影剂进行造影，如胰管显影则停止推药，并尽可能将胰管内造影剂吸出，以免胰管内压力过高导致胰腺炎，如胆管显影，药量可适当加大，使胆管显影满意为好。发现结石后，在X线监视下，护士左手持导管尾部Y形接头，右手拇指和示指采用“捻线”的方法送入导丝，并根据术者的要求不断调整导丝的位置，直至送达合适位置[3]。此步骤一定要注意医生与护士之间的默契配合，步调不一致会导致导丝脱落在乳头外。再次确认在胆管内后，医生选择好切开位置, 切开点通常选择在11~12点方向[4]。护士将高频电导线与电切刀接好，轻轻收紧切开钢丝，根据结石大小，切开长度为0.5~1 cm，选择电流凝、切指数为50 W。切开时,护士一定要注意手中切开刀钢丝的松紧度,慢慢增加力度,太松切开将止步不前,太紧将立即形成大切口,会引起出血穿孔等。切开成功后将网篮交于术者，在X线监视下术者将网篮送过结石后，将取石网篮张开，上、下抖动网篮，将结石抓取入网篮中，然后慢慢收紧网篮，将结石从胆管内拉出至十二指肠后，松开取石篮，使结石从网篮中脱出，掉入十二指肠。对于结石较大需碎石者，可送入碎石篮，然后进行碎石,将结石与碎石篮一起拉至乳头外，对于细小的结石，可用气囊导管插到结石的上方，然后充气清扫结石。探查胆总管结石取尽后，将十二肠镜缓缓取出。本组病人中有5例患者经ERCP检查后确诊为胆总管囊性变，另3例为胆管癌。对5例胆总管囊性变病人均放置鼻胆管引流，即沿引导丝插入鼻胆管，并送达合适部位，在X线监视下保持鼻胆管位置不变，逐步退出内镜，将鼻胆管末端用导尿管自鼻孔引出并固定，引流管接负压吸引器，保持通畅[5，6]。对3例胆管癌患者则置入支架进行内引流。
术后护理
1.一般护理 术后绝对卧床休息，禁食24小时，并于术后6小时(胰管显影者术后2 h)抽血查淀粉酶，24小时复查血淀粉酶，若大于150 IU/L，同时伴腹痛、发热，应积极按急性胰腺炎处理。若淀粉酶正常，可根据病情逐步恢复饮食，但胰管显影者术后应禁食至淀粉酶正常方可进食，可由清淡流质逐步过渡到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，防止对十二指脂乳头的磨擦导致渗血，一周后可进普食[7]。
2.监测生命体征 监测血压、脉搏、呼吸 1次/小时，连续6小时平稳后改为1次/2小时，24小时无异常改为2～3次/24小时。注意观察病人腹部情况及有无消化道出血的症状，注意患者大便中有无碎胆结石排出。
3.并发症的观察及护理 ERCP+EST后常见的并发症为：急性胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔[8]。①急性胰腺炎：其发病率为44%[9]，主要与术中胰管直接损伤及胰管内压力升高有关，多发生于ERCP 或EST术后数小时内，主要表现为上腹痛伴发热、恶心呕吐，血、尿淀粉酶升高，因此术后应密切观察生命体征、出血情况及胰腺炎症状，如出现急性胰腺炎立即给予禁食、胃肠减压、加强抑酸、抑制胰液分泌及胰酶活性、抗感染等治疗。本组16例病人术后第1 d出现血淀粉酶升高，经治疗3~7天后恢复正常，无一例病人出现重型胰腺炎。②感染：主要为胆道感染。由于绝大多数胆总管结石患者的胆管内都有细菌生长，在胆道压力升高的条件下，感染胆汁中的细菌可以进入血循环引起菌血症、败血症，胆道内操作时损伤胆管黏膜都可能导致胆汁中细菌进入血循环。因此，ERCP术前、术后都应预防性经静脉途径给予抗生素。另外术中应严格无菌操作，必要时行鼻胆管引流术或内置支架引流，术后严密观察病人有无腹痛、畏寒、发热、黄疸及腹膜刺激症状和血常规的变化，出现感染给予抗生素抗感染治疗，并加强高热护理及皮肤护理。③出血：主要由于胆管黏膜损伤和十二指肠乳头部切开出血，多为渗血，临床表现为黑便和呕血。治疗上可通过向括约肌切口周围喷洒稀释的去甲肾上腺素，或注射1∶10000肾上腺素，必要时可外科手术治疗。本组患者没有发生术后大出血现象。④穿孔：一般为乳头切开十二指肠穿孔,多由于切开长度超过胆总管十二指肠段所致，临床表现为腹痛腹胀、腹部膨隆、腹膜刺激征、发热和白细胞升高，X线透视或摄片可出现膈下气体。治疗上，对于微小穿孔采取禁食禁饮、持续胃肠减压、静脉补充营养和使用抗生素、密切观察病情等保守措施；如保守治疗失败或巨大穿孔并发大出血者，立即行外科手术治疗。
护理体会
自Kawai[10]等开创了EST治疗胆总管结石后，为不愿接受开腹手术及有手术禁忌证的胆总管结石患者带来福音；经内镜下取石与外科手术相比具有切口小、创伤少、痛苦轻、效果好、恢复快等优点，适用于：①胆总管结石；②老年人或外科手术高危患者或不愿接受外科治疗的胆总管结石病人；③胆石症胰腺炎患者；④急性胆管炎患者。在整个治疗过程中，不仅要求操作者具有良好的素质和过硬的技术，同时需要训练有素的助手的配合。通过116例ERCP+EST病例的经验，我们认为配合要点主要为：①术前尽可能向患者介绍ERCP+EST的操作过程及配合要点，使ERCP+EST能顺利完成，并减轻患者的痛苦；②推注造影剂前将导管内空气排尽，以免产生伪影，影响检查和治疗效果；③推注造影剂要缓慢，以免将胆总管内结石推至肝内胆管，导致取石困难；④取石网篮通过结石后要迅速将网篮张开至最大，使结石更容易套取，从而缩短手术时间；⑤凡胰管显影的患者应注意避免胰管反复显影，造影剂推注时压力不宜过大，以免出现急性胰腺炎。
总之,熟练的操作技术和术前术后精心护理观察是手术成功的关键。由于开展此项技术时间较短,还需进一步积累经验。
参考文献
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[2]孙 勤.行ERCP患者的恐惧心理及护理对策[J].解放军护理杂志,2002,19(2):5-7.
[3]余 容,袁诚霞,胡晓玲，等.逆行性胰胆管造影患者的护理[J].中华现代护理学杂志,2005,2(8):702-703.
[4]季国忠,缪 林,范志宁，等.预防ERCP术后胰腺炎的临床研究[J].实用临床医药杂志,2005,9(3):71-73.
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[6]沈 莉,顾方乐,陆翠玉.经内镜胆管引流术的观察与护理体会[J].中华护理杂志,2001,36(1):33-35.
[7]何赛琴,叶丽萍,何必立.ERCP和EST术后早期进食的可行性探讨[J].浙江临床医学,2005,7(7):720.
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[9]莫 静.ERCP术后并发急性胰腺炎的护理体会[J].南京医科大学学报(自然科学版),2005,25(8 ):611-612.
[10]龚 峰,赵殿辉.ERCP在胆管结石诊断和治疗中的应用[J].上海医学影像, 2005, 14(2):124-126.
(编辑：潘明志)
(广东省东莞市东华医院内镜中心，广东东莞 523110)
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