腹膜透析联合短时血液滤过对急性重症胰腺炎血清炎症细胞因子的影响
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参见附件(371KB，3页)。
【摘要】 目的 观察腹膜透析联合短时血液滤过及腹膜透析对急性重症胰腺炎(SAP)患者血清炎症细胞因子的影响。方法 将45例SAP患者随机分为两组，观察组25例在常规保守治疗基础上使用腹膜透析联合短时血液滤过；对照组20例在常规保守治疗基础上使用腹膜透析连续治疗；两组均连续治疗6 d，观察比较两组血清、腹膜透析液中TNF、IL6、IL8、IL10 四种细胞因子在治疗前后的含量变化，并进行组间比较。结果 两组血清内细胞因子TNF、IL6、IL8含量在治疗后第1天、第3天与治疗前比较均显著降低(P<0.01),而观察组较对照组下降更明显(P<0.05)；两组治疗前后IL10均无显著性改变(P>0.05)；治疗后第6天和第3天比较,两组TNF、IL6、IL8下降不明显(P>0.05)。两组腹膜透析灌洗液中细胞因子TNF、IL8、IL6在第1天、第3天下降明显(P<0.01),但治疗后第6天和第3天相比,三种细胞因子及IL10下降均不明显(P>0.05)。结论 腹膜透析联合短时血液滤过及腹膜透析治疗SAP清除细胞因子均有明显效果。腹膜透析联合短时血液滤过优于单纯腹膜透析，早期应用疗效更明显。
【关键词】 急性胰腺炎；血液过滤；腹膜透析；炎症细胞因子
Effect of shorttime hemofiltration and peritoneal dialysis on serum inflammatory cytokine of severe acute pancreatitis
YANG Fafen, YOU Yanwu,LIN Xu, WANG Jie, LU Guirong, HE Meijuan
(Department of Nephrology, the Affiliated Hospital of Youjiang Medical College for Nationalities, Baise 53300, Guangxi，China)
【Abstract】 Objective To study the effects of combination of shorttime hemofiltration(HF) and peritoneal dialysis (PD) on serum inflammatory cytokine for severe acute pancreatitis(SAP).Methods 45 patients with SAP were divided into treatment group (25 patients) and control group (20 patients). Treatment group were treated with PD and shorttime HF besides normal conservative therapy. And control group were treated with PD besides normal conservative therapy. The level of serum and PD fluid cytokines include TNF、IL6、IL8 and IL10 of the two groups were compared 6 days later.Results The level of serum TNF、IL6 and IL8 of the two groups in the first day and the third day decreased significantly comparing with those before treatment. The level in treatment group was lower than in control group. No significant difference of the level of IL10 were found after treatment. There was no difference of The level of serum TNF、IL6 and IL8 of the two groups in the third day and sixth day. The level of PD fluid TNF、IL6 and IL8 of the two groups decreased significantly in the first day and the third day, while no significant difference was found in the level of PD fluid TNF、IL6、IL8 and IL10.Conclusion The combination of shorttime HF and PD is more effective than peritoneal dialysis on removing cytokine of patients with severe acute pancreatitis (SAP). The earlier the treatment applies, the better the effect will be.
【Key words】 acute pancreatitis;hemofiltration;peritoneal dialysis;inflammatory cytokine
急性重症胰腺炎(SAP)早期病情变化与细胞因子的过度释放有着密切关系[1]，细胞因子的产生,引起连锁和放大反应,即瀑布样级联反应[2],易导致SAP患者病情恶化，出现多器官衰竭。目前临床用腹膜透析联合血液滤过治疗取得一定的疗效。我们就腹膜透析联合血液滤过对SAP患者的血清炎症细胞因子的影响进行了研究，报道如下。
资料和方法
1.一般资料 选择2003年9 月～2005年5月,符合我国SAP的临床诊断及分级标准规定的45例住院患者[2],临床表现特点：各组患者发病72 h内均有不同程度的腹胀，肌紧张，全腹压痛、反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失的临床表现；B超提示胰腺出现坏死28例，脓肿2例，假性囊肿12例；意识障碍6例;心力衰竭5例，休克6例，均符合SAP的临床诊断，不达到SAP的临床诊断标准的不纳入观察范围。随机将45例SAP住院患者分为两组，观察组25例，对照组20例，两组的临床表现特点，病情严重程度比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
2.方法
(1)治疗方法 观察组在常规保守治疗基础上使用腹膜透析联合血液滤过,每日血液滤过治疗4.5 h,血流量150 ml/min左右,总置换量5000～10000 ml ,总超滤量1000～2000 ml，同时给予患者下腹部置入腹膜透析管,进行每日8~10个透析周期的腹膜透析，每次注入1.5 %葡萄糖腹膜透析液1000～1500 ml，连续治疗6 d；对照组在常规保守治疗基础上使用腹膜透析连续治疗，方法同观察组,比较两组外周血、腹膜透析液中TNF、IL6、IL8、IL10 四种细胞因子在治疗前后的含量变化，并进行两组间比较。
(2)监测方法 测定细胞因子采用化学发光免疫分析仪(USA)及其配套试剂盒。在第1天至第6天连续腹膜透析治疗前、后测定外周血、腹膜透析液中TNF、IL6、IL8 、IL10。对照组亦在相应时点采样。腹膜透析用百特装置。血液滤过用日产东丽机F60透析膜。
3.统计学处理 计量资料以- ±s表示，采用t检验。
结果
1.两组血清细胞因子的变化 两组血清TNF、IL6、IL8细胞因子含量在治疗后第1天、第3天与治疗前比较显著降低(P<0.01),观察组血清内各种细胞因子含量下降较对照组更明显(P<0.05)，两组IL10均无显著性改变(P>0.05)，治疗后第6天和第3天比较,两组的TNF、IL10下降均不明显(P>0.05),见表1。
2.两组透析灌洗液的变化 两组腹膜透析灌洗液中细胞因子TNF、IL8、IL6在第1天、第3天与治疗前相比下降明显(P<0.01),但治疗后第6天和第3天相比,三种细胞因子及IL10下降均不明显(P>0.05)，见表2。
表1 两组治疗前后血清细胞因子的变化(略)
注:组内，与治疗前相比，☆P<0.01，与治疗后第3天相比，★P>0.05；组间同一时点相比，△P>0.05，※P<0.05
表2 两组腹膜透析灌洗液中细胞因子的变化(略)
注: 与治疗前相比△P< 0.01；治疗后第6天和第3天相比※P>0.05
讨论
虽然目前临床用腹膜透析联合血液滤过治疗SAP患者取得一定的疗效，但SAP患者的发病机制以及腹膜透析联合血液滤过治疗SAP的机理尚未完全清楚。随着对SAP病理生理认识的深入，人们发现SAP的发生不单是蛋白酶、磷脂酶A2、胰腺微循环障碍等因素作用的结果。炎症细胞因子在SAP中的作用被发现显得越来越重要。SAP患者的胰酶激活、胰腺组织消化、胰腺微循环改变本身就可激活粒细胞,释放TNF、IL6、IL8 、IL10 等炎性细胞因子，继而可导致炎症失控,出现炎症反应综合征,细胞因子又可通过促进自身和其他细胞因子的生成，引起连锁和放大反应，即所谓的“瀑布效应”,导致多器官功能衰竭的发生。目前认为细胞因子增加在SAP早期明显,是促使并发症发生的早期炎症介质[3]。因此，清除过多促炎性细胞因子和阻断细胞因子连锁反应，对阻止病情加重有重要作用。Gebhardt 等早在1994 年应用持续血液滤过(CVVH) 治疗急性胰腺炎患者时发现，CVVH是治疗无菌性坏死并发器官功能衰竭的一种可靠方法。近年来关于短时血液滤过(SVVH)治疗SAP的临床研究与动物实验研究[4，5]均有报道，进一步阐述了治疗SAP的作用及机理。有报道[6]血液滤过能消除血液中50 kD以下的中分子量物质。腹膜透析亦能清除大中小分子量物质。SAP主要的炎性细胞因子为中小质量分子TNF(17.5 kD)、IL6(26 kD)、IL8(8 kD)。本研究也证实了腹膜透析联合短时血液滤过及单纯腹膜透析对SAP患者血清TNF、IL6、IL8等炎症细胞因子均有清除作用，腹膜透析联合短时血液滤过作用更明显，与文献报道相符[4，5]。但对IL10影响不大，原因不是十分清楚，可能与IL10的分子量及滤过膜的选择性有关，具体原因有待进一步研究。在治疗后第6天TNF、IL6、IL8不再明显下降，但能保持较低水平，对病人预后也是十分有利的。
由于SAP多有腹内高压及腹内大量毒性液体,因此，腹内高压在一定程度上与病人疾病的严重程度和预后有关，腹内高压可引起或加重脏器功能障碍及毒素的吸收,血液滤过有控制毛细血管渗漏所致组织水肿作用,但不能明显缓解腹内高压及减少毒素的吸收,降低腹内高压最有效的措施是早期腹内冲洗、引流。腹透在SAP 治疗中首先通过冲洗、引流可以清除腹腔内炎性渗液及所含毒素,达到腹内减压的效果,同时在阻断炎性介质对组织器官的再次毒性损害作用上有效。腹透具有清除中、大分子物质的能力,它可通过弥散作用清除体循环内经瀑布样连锁放大效应而产生的炎性介质,降低其血中的水平[6]。鲍鹰等[5]通过动物实验认为，经过腹透治疗,SAP兔血浆TNF较对照组明显降低，在血滤联合腹透组表现得更加明显。采用短时血滤同时联合腹透在清除体内过度释放的细胞因子方面起效应叠加的作用。因此，腹膜透析联合短时血液滤过治疗SAP较腹膜透析显得更具合理性，我们的观察也证实了这一点。我们同时观察到两组在腹膜透析灌洗液中细胞因子TNF、IL8、IL6在第1 天、第3天下降明显,但治疗后第6天和第3天相比,3 种细胞因子下降均不明显，IL10不下降，表现出与血清细胞因子改变的相似结果，说明了腹膜透析对血清细胞因子有清除作用。值得说明的是本组观察部分结果标准差较大，可能与SAP病情急重、病理生理复杂变化及实验方法、病例数偏少等因素有关，但结果基本在标准范围内，今后需扩大病例数继续观察。
以上观察说明腹膜透析联合短时血液滤过及腹膜透析治疗SAP清除细胞因子均效果明显，因而均取得明显疗效。但腹膜透析联合短时血液滤过优于腹膜透析，早期应用疗效更明显。
参考文献
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[4]毛恩强,汤耀卿,韩天权,等.短时血液滤过对重症急性胰腺炎治疗的影响[J].中华外科杂志,1999,37:141-143.
[5]鲍 鹰，朱 鸣，冯文明，等.短时血液滤过联合腹膜透析治疗急性重症胰腺炎[J].中华急诊医学杂志，2004，13(7 )：460-461.
[6]Tran DD,Cuesta MA.Evaluation of severity in patients with acute pancreatitis[J].AmJ Gastroenterol,1992,87:604-608.
(编辑：梁明佩 英文审校：钟京梓)
(右江民族医学院附属医院肾内科，广西百色 533000)
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