替米沙坦治疗慢性心力衰竭对左心室内径及心脏射血分数的影响
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【摘要】 目的 研究替米沙坦对慢性心力衰竭(CHF)患者左心室内径及心脏射血分数(EF)的影响。方法 将65例慢性心力衰竭患者分为观察组(n=34例)及对照组(n=31例)，对照组予地高辛、卡维地洛及双氢克尿噻等综合治疗，观察组在此基础上加用替米沙坦，两组疗程均为6个月。观察治疗后左心室内径及EF变化情况。 结果 观察组左心室内径缩短程度，EF增加程度均显著高于对照组(P<0.05或0.01)。结论 替米沙坦能够逆转左心室肥厚及增加心脏射血分数，可作为心衰治疗的一线药物。
【关键词】 替米沙坦；慢性心力衰竭；左心室内径；心脏射血分数
为研究血管紧张素受体阻滞剂(ARB)在慢性心力衰竭中的治疗作用，我科自2003年6月~2005年1月使用替米沙坦(美卡索)治疗慢性心力衰竭34例，现将治疗前后患者左心室内径及EF变化报告如下。
对象与方法
1.对象 45例为门诊病人，21例为住院病人。年龄35~72岁，男37例，女28例，其中扩张型心肌病15例，风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全18例，高血压性心脏病23例，缺血性心脏病9例。均按纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级标准分级，随机分为2组，观察组34例(男19例，女15例，平均年龄59岁)，其中心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级25例，Ⅳ级3例；对照组31例(男18例，女13例，平均年龄56岁)，其中心功能Ⅱ级4例，Ⅲ级16例，Ⅳ级11例。两组性别、年龄及心功能分级等比较均无显著性差异(P均>0.05)，具有可比性。
2.方法 两组患者均予以休息、限盐、针对心衰病因及诱因治疗，并联合应用地高辛0.125 mg/d,卡维地洛6.25～25 mg，每日2次，双氢克脲噻25 mg/d或间断使用速尿。观察组在此基础上加用替米沙坦(德国勃林格殷格翰公司)20 mg/d开始，若血压稳定，2周后逐渐加至80 mg/d，观察治疗6个月。
3.统计学处理 计量资料以均数±标准差(- ±s)表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验。
结果
1.两组治疗前后CHF左室内径及EF比较 两组治疗后左室舒张末期内径及收缩末期内径均缩短(P<0.05)，EF均增加(P<0.05)。与对照组相比，观察组左室舒张末期内径及收缩末期内径缩短更明显(P<0.05)，EF增加程度更大(P<0.01)。见表1。
2.两组不良反应发生率比较 观察组治疗过程中出现头昏2例、咳嗽3例，均能耐受，无首剂低血压，不良反应发生率为14.7%；对照组出现头昏3例、咳嗽2例，不良反应发生率为16.1%，两组不良反应发生率比较无显著性差异(χ2=0.03，P>0.05)。
表1 两组治疗前后各观察指标的比较(略)
注：组内治疗前后比较，△P<0.05，组间比较，※P<0.05，▲P<0.01
讨论
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病患者的20%，但病死率却占40%，提示预后极差。目前已经明确，导致心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。心室重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。这些变化包括，心肌细胞肥大、凋亡；胚胎基因和蛋白的再表达，心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化，临床表现为心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(模径增加→球状)。心室重塑是一个非常复杂的过程，其确切的机制还不甚明了，有多种因素参与作用，包括神经内分泌的激活、细胞因子的活化、细胞内信息传导通路的改变，基因表达的异常和多种基因之间的相互作用等等。心室重塑的促进因子有RA系统、去甲肾上腺素、内皮素等；拮抗因子有缓激肽、NO等。其中研究较多的是血管紧张素II血管紧张素转换酶系统(AIIACE系统)、肾上腺素能系统[1]。
近年来，慢性心力衰竭的治疗已经由过去的强心、利尿、扩血管发展为以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、Ang Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂、利尿剂、强心剂为基础的联合治疗。慢性肾上腺素能系统的激活可介导心肌重塑，而β1受体信号转导的致病性明显大于β2、α1受体。这就是应用β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的理论基础。卡维地洛兼有β1、β2和α1受体阻滞作用，长期治疗慢性心力衰竭，能改善临床情况、左室功能，降低死亡率和住院率[2]。AngⅡ受体阻滞剂阻断经ACE和非ACE途径产生的Ang Ⅱ 和Ang Ⅱ1受体结合，因此理论上此类药物对Ang Ⅱ不良作用的阻断比ACE抑制剂更直接、更完全。ARB对缓激肽的代谢无影响，因此极少发生与之相关的咳嗽反应及血管神经性水肿。替米沙坦的半衰期为18～24个小时，用药后1～4小时即可起效，药效作用时间可达35小时，是目前ARB中仅有的只需一日服用1次的两个药物中的一个，依从性好，且因对缓激肽的代谢无影响，其致咳嗽的副作用少于ACEI。刘成伟等[3]报道替米沙坦有逆转心肌肥厚的作用。本研究表明替米沙坦治疗慢性心力衰竭，有明确的逆转心室肥厚及增加心脏射血分数的作用，疗效肯定，副作用少，可以作为治疗慢性心力衰竭的一线用药。
参考文献
[1]陶则伟,黄元伟.心衰学说的发展与防治[J].心血管病学进展,2003,24(1):67-69.
[2]胡大一.慢性充血性心力衰竭药物治疗的现代观点与最新进展[J].中国实用内科杂志，2000，20(1)：6-8.
[3]刘成伟，汪道文，邓又斌，等.替米沙坦逆转原发性高血压心肌肥厚的作用[J].临床心血管杂志,2002,18(6):251-252.
(编辑：梁明佩)
(广西百色市人民医院，广西百色 533000)
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