颅颈联合伤37例的临床诊治分析
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【关键词】 颅脑损伤；颈椎损伤；颅颈联合伤
颅脑损伤合并颈椎损伤，称为颅颈联合伤。其病情凶险、隐匿，极易漏诊而引起严重后果。我院近5年来收治37例，现分析总结如下。
临床资料
1.一般资料 本组男29例，女8例；年龄11~68岁，平均41.27岁。致伤原因：交通伤18例(48.65%)，摔伤8例(21.62%)，砸伤6例(16.22%)，高处坠落伤3例(8.11%)，其他伤2例(5.41%)。
2.颅脑损伤情况 按轻、中、重分类,轻型11例，中型13例，重型13例。头颅CT和(或)MRI检查结果显示，脑干损伤4例，局限或广泛脑挫裂伤26例，单发或散在多发脑内血肿l2例，硬膜下血肿8例，硬膜外血肿5例，蛛网膜下腔出血4例，各类型颅骨骨折l6例，颅腔积气3例，全部病例均存在头皮损伤。
3.颈椎损伤情况 颈椎X线片、颈部CT和(或)MRI检查结果显示寰椎椎弓骨折或合并横韧带断裂 2 例，C1、C2侧块骨折 2例，齿状突骨折或伴C1、C2脱位 3 例，C2椎弓骨折2例，寰枢椎旋转脱位固定或半脱位 2例，单双侧关节突骨折或脱位6例，单纯或爆裂椎体骨折4例，棘突或横突骨折3例。X线无异常征象但MRI检查有明确的颈髓损伤者13例。
4.治疗与结果 颅脑损伤治疗主要予脱水、止血、预防感染、保护脑功能及其他对症支持等一般治疗，本组开颅手术清除血肿和(或)去骨瓣减压15例，气管切开27例。颈椎损伤治疗大多数患者采用非手术治疗。采取颅骨牵引、格氏带牵引、颈托保护、石膏颈围固定等保守治疗23例，手术治疗14例。结果治愈好转25例，致残7例，死亡5例。死亡原因：2例死于严重脑损伤，2例死于高位截瘫伴呼吸功能衰竭，1例死于合并胸腹多发伤。
讨论
颈部的生物学特点及其位置决定颅脑损伤时容易伴发颈椎损伤，发生率在4%～8%之间[1]。头部位于身体暴露部位,极易遭受外力,而颈部结构稳定性差,易造成伤害。常见的交通伤、坠落伤、重物压砸伤、摔伤等，着力点常首先作用于头部，在造成不同类型的颅脑损伤后，暴力可通过枕骨髁下传，对颈椎产生曲屈、压缩、伸展、旋转或复合叠加力，造成颈椎不同类型的损伤、以屈曲暴力多见。其中交通伤、摔伤、砸伤引起者更为常见，在本组分别占48.65%、21.62%、16.22%，提示这类损伤引起的颅脑损伤应高度重视颈部的检查。
颅颈联合伤时，颅脑损伤常易诊断，而颈椎损伤病情隐秘，仅有的症状体征多被合并的颅脑损伤掩盖，极易漏诊[2]。轻度颅脑损伤的颅颈联合伤患者可自述颈枕部疼痛，颈部曲度改变或呈僵硬状、运动受限，有时颈部可有淤血肿胀、触痛或伴有神经根刺激症状等，但中、重度颅脑损伤合并颈椎损伤患者，有无合并颈椎损伤在临床上很难区分，尤其重度颅脑损伤的临床表现明显而外在，容易被认识和重视，而颈椎损伤临床表现相对隐蔽而容易被掩盖，因而容易被忽视而漏诊。故诊断主要依靠影像学检查。本组病人颈椎X线片、颈部CT和(或)MRI检查结果显示颈椎骨折或脱位24例(占64.86%)，说明颈椎骨折或脱位是颅颈联合伤中颈椎损伤的常见征象，对交通伤、砸伤、摔伤引起的颅脑损伤患者,特别是中度或重度昏迷患者，常规行颈部正、侧位及张口正位X线检查是必要的，但不能做过伸及过屈位X线检查，尤其对不稳定性骨折。病情需要时，再行CT扫描和(或)MRI等检查，枕骨髁骨折的诊断主要靠颅底部CT检查，MRI检查可直观地看到横韧带损伤的情况，CT和MRI检查能清晰地显示椎体骨折移位的方向和程度、椎管的变化及脊髓的损伤情况，对治疗有指导意义，在颈椎损伤诊断中，占有十分重要的地位。有些伴有颈髓损伤的病人X线并无异常，本组有13例(占35.14%),这是外伤性颈椎损伤的特殊类型[3]，其损伤机制是:在颈部过度伸展时，颈椎矢状径狭窄程度可超过50%，同时引起椎体之间的前纵韧带自椎间盘上的颈椎附着处撕裂，在损伤发生的瞬间，该节段椎间盘上的颈椎节可向后移位，暴力消失后，椎旁及颈椎肌肉的弹性作用致移位椎节迅速复位，并由于肌肉反射性痉挛而保持损伤节段相对稳定。因此损伤后X线无异常征象，而当病人存在颈椎间盘突出、黄韧带肥厚骨化、后纵韧带骨化、椎体增生等基础病变时，椎管的储备空间被占据，使椎管狭窄，形成嵌压效应[4]，较小的外力即可造成颈髓的严重损伤，而X线片无骨折脱位现象。临床上不能因X线检查无异常而忽略颈髓损伤的存在，应尽早行MRI检查以明确诊断，本组13例即经MRI检查而确诊。
颅颈联合伤时，脑外伤和颈椎损伤常常都严重，神经外科医师与骨科医师应大力合作，共同妥善处理伤情，首要解决危及生命的损伤。对于颅脑损伤治疗，主要予脱水、止血、预防感染、预防消化道出血、保护脑功能及其他对症支持等一般治疗，注意保持呼吸道通畅及其他生命支持治疗，手术指征明确者及时予以手术治疗，但在手术搬运和摆放手术体位及气管插管时，应格外谨慎，注意颈椎制动保护，防止因颈部活动进一步损伤颈椎。本组中有1例患者，在准备气管插管时，突然呼吸骤停，虽经积极抢救后存活，但留有重残，教训深刻。对于颈椎损伤的治疗，主要为颈部制动、骨牵引、椎板切除术、椎管减压术、椎间盘切除术及植骨融合内固定术等措施，最终目的是恢复颈椎损伤区域的稳定性及其功能，避免或解除脊髓急性压迫或迟发性损害。
高节段颈椎损伤可能直接影响膈肌功能，导致通气不足或呼吸困难；同时由于颈交感神经受累，引起低血压而加重脑缺氧、脑损伤，患者出现呼吸功能障碍甚至呼吸功能衰竭非常多见，是伤后早期死亡最主要原因，本组死亡的5例中即有2例死于高位截瘫伴呼吸功能衰竭。 因此，对此类病人应严密观察，必要时争取鼻插管，呼吸机SIMV模式辅助呼吸，一旦出现呼吸功能衰竭，再用呼吸机治疗，多已不能挽救病人生命。
参考文献
[1]Holly LT,Kelly DF,Counelis GJ,et al.Cervical spine tauma associated with moderate and severe head injury:incidence,risk factors,and injury characteristics[J].J Neurosury,2002,96(3 suppl):285-291.
[2]杨 灵,陈矢明.颅脑损伤合并颈椎损伤早期漏诊原因及对策[J].中国误诊学杂,2001,1(12):1823-1824.
[3]Pang D.Spinal cord injury without radiographic abnormalities in children,2 decades later[J].Neurosurgery，2004，55(6):1325-1342.
[4]Bernhardt M,Hynes RA,Blume HW,et al.Cervical spondylotic myelopathy[J].J Bone Joint Surg Am,1993,75(1):119-128.
(编辑：崔群飞)
(右江民族医学院附属医院神经外科,广西百色 533000)
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