浅谈护理记录潜在法律性问题与对策
 |
| 第1页 |
参见附件(420KB，3页)。
【关键词】 护理记录；法律性问题；对策
文章编号：1003-1383(2007)02-0218-03
中图分类号：R 473.72文献标识码：B
2002年9月1日，《医疗事故处理条例》(简称条例)正式实施，《条例》第十条规定[1]：“患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单……护理记录及国务院卫生行政部门规定的其它病历资料。”护理记录是患者入院至出院期间，护士对患者实施护理、治疗过程的客观、真实和动态的记录[2]。护理记录是医疗事故技术鉴定工作中医方举证的重要资料之一[3]。通过对我院100份出院病历中护理记录的分析，发现存在客观性、真实性、完整性、及时性和准确性(简称 “五性”)缺陷的问题较普遍，应引起我们的重视，必须采取主动防范措施，提高护理记录书写质量和法律效用，降低护理风险。
资料与方法
随机抽取2005年7月至12月我院儿科、妇产科、内科、外科等9个科室住院病人出院病历100份，其中一般患者护理记录单70份，占70%，危重病人护理记录单30份，占30%。以《条例》、广西壮族自治区卫生厅《病历书写规范手册》第2版、我院制定《护理文书书写规范》实施细则及护理记录质量控制标准为依据进行检查。
护理记录中潜在的法律性问题
1.护理记录真实性缺陷 护理记录具有一定的科学性,要求所记录在案的数据正确、陈述清楚，并能准确的反映病人的客观状况及护士为病人提供护理服务的真实过程[4]。100份护理记录中有21份存在记录失真性缺陷，占21%。表现有字迹不清、涂抹、粘刮，记录与病人病情、护理常规、医嘱或其它护理文书(如体温单)不符，代签名如巡回护士代器械护士，实习生或进修生代教师签名，抄医疗记录或凭空想象，主观臆断，缺乏严谨性和真实性。
2.护理记录客观性缺陷 护士在书写护理记录时,要客观反映病人病情治疗及护理过程。100份护理记录中有32份(占32%)存在客观性缺陷问题。护士对主、客观性资料的基本概念模糊，仍用书写交班报告式的回顾性记录，没有体现“写你所做，做你所写”，主观臆断性记录较多，如“生命体征平稳、体温高热、睡眠好、无缺氧征、吃奶好、二便正常、病重请下班注意观察”等，没有对所测量数据、病人客观表现以及治疗护理过程的客观记录，此类具有客观性缺陷的法律文件可靠性不强。
3.护理记录完整性缺陷 对病人所施的一切护理与观察的结果记录、前后内容应连续、完整。危重、病情突然变化及死亡病人等等护理纠纷高发人群的护理记录完整性更为重要。100份护理记录中有40份(占40%)具有不同程度的记录完整性缺陷。没有应用护理程序思维模式书写的交班报告式的护理记录仍普遍存在。主要有几种形式：①有护理问题,无护理措施及效果记录的完整性缺陷：如体温39.9℃或血压165/110 mmHg。没有处理或护理措施的记录。②有处理或护理措施，无病情变化或护理问题及效果记录的完整性缺陷：如8 Pm遵医嘱口服心痛定10 mg。没有用药后效果的观察记录。③有护理问题及措施，无护理效果记录的完整性缺陷：如上午9∶00安静下胎心率180次/分，12小时胎动数9次，9∶05分报告××医生 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PDF附件(420KB，3页)。