肺切术后呼吸衰竭机械通气的应用(1)
【关键词】 肺切术后；呼吸衰竭；机械通气
文章编号：1003-1383(2007)06-0706-02中图分类号：R 563.8文献标识码：B
肺切术后患者发生呼吸衰竭，机械通气对于此类患者的生命保障尤为重要。如果使用不当，呼吸机的模式选用及参数设计不合理，就会产生各种呼吸机相关并发症。2006年我们对19例肺切术后呼吸衰竭患者行呼吸机治疗，现报告如下。
对象与方法
1.研究对象 肺切术后呼吸衰竭19例，男13例，女6例，40～67岁，平均年龄58.3岁。术前诊断：肺癌12例，肺结核5例，支气管扩张症1例，肺大泡1例。手术方式：全肺切除5例；右侧双肺叶切除8例；单肺叶切除5例，肺大泡切除1例。呼吸衰竭发生时间1～5 d，<24 h 4例，24～48 h 2例，48～72 h 3例，>72 h 10例。I型呼吸衰竭9例；II型呼吸衰竭10例。所有患者均有发热和不同程度的呼吸困难，胸片提示肺部感染，其中支气管胸膜瘘合并脓胸4例。
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2.治疗方法 本组患者经吸氧、协助排痰、鼻导管或纤支镜吸痰后，呼吸衰竭无改善，即予机械通气。均采用经口腔直接气管插管，插管时间>3 d行气管切开，选用高容量低压力套囊氯化聚乙烯塑料导管，男性内径7.5 mm，女性内径7.0 mm(成人)。上机时使用镇静剂，必要时用肌松剂。根据患者呼吸、循环情况及血气分析结果，选择合适的通气模式，可选用辅助控制通气(ACV)、间歇正压通气(IPPV)或同步间歇指令通气(SIMV)。呼吸机参数：吸氧浓度(FiO2)先予100%,迅速纠正缺氧后，4～6 h内逐步降至60%；如动脉血氧分压(PaO2)难以提高，则应用呼吸末正压通气(PEEP)，从3 cmH2O开始，根据血气分析逐渐提高，直到PaO2>60 mmHg,一般PEEP 5～10 cmH2O，不超过15 cmH2O；潮气量不宜过大，按6～8 ml/kg，呼吸频率(R)16～20次/min，吸/呼(I∶E)为1∶1.5～1∶2.0。上机后0.5 h做血气分析，根据二氧化碳分压(PaCO2)调整通气量，使PaCO2稳定在34～45 mmHg。经过治疗病情好转，自主呼吸增强，FiO2降至40%，血气分析正常，先调整呼吸模式，由控制模式改为辅助模式，辅助呼吸停用PEEP后，逐步降低呼吸频率至<5次/min，再检查血气分析正常，可带管停机，观察患者呼吸，定期复查血气分析。带管停机2～3天后，如患者病情稳定，血气分析无明显变化可拔除气管插管。上机同时做痰培养，根据培养结果选用敏感抗生素，严重感染的给予输新鲜血浆并加用免疫增强剂——胸腺肽；持续高热>3 d，怀疑败血症者要做血培养。早期给予营养支持，先鼻饲+胃肠外营养(静脉滴注)，最后过渡到全胃肠内营养。予制酸剂抑制胃酸分泌(如奥美拉唑)，以防止应激性溃疡的发生；化痰(点滴木舒坦+雾化吸入)、吸痰治疗；注意观察胸腔闭式引流管，保持通畅，一般术后48 h拔除，持续引流出气体或血性液体的可适当延长置管时间。
, 百拇医药
结果
19例患者中，18例顺利撤机，1例死亡。死亡的 1例为经呼吸机治疗后呼吸衰竭得以纠正，后因肺部严重感染合并支气管胸膜瘘致多器官功能衰竭，家属放弃治疗，最后死亡。使用呼吸机时间2～15 d，平均5.7 d。4例气管插管改为气管切开，3例气管插管超过10 d，8例拔管后有轻微声音嘶哑。使用呼吸机期间痰培养以铜绿假单胞菌和表皮葡萄球菌感染为主，由单一细菌感染变为混合感染的为6例。根据药敏结果使用抗生素治疗， 12例患者肺部感染1周内控制，4例肺部感染10 d内控制，2例肺部感染改善后又反复加重，1例肺部感染控制不佳持续加重。合并真菌感染5例，均为白色念珠菌感染，经抗真菌治疗后，感染得到有效控制。
讨论
呼吸衰竭是肺切术后的严重并发症，如不及时治疗，迅速改善呼吸功能，增加机体氧供，患者必死无疑，适时选用有效的机械通气是救治的唯一方法[1]。肺切术后患者肺容量明显减少、呼吸运动锐减、呼吸做功增加以及术中插管导致支气管黏膜水肿，通气功能降低，机体供氧不足，加之患者不能清楚表达自身感受，因而患者病情变化容易被忽略，所以要密切观察患者的呼吸变化，对不明原因出现的呼吸加快、心跳加速、血压下降或嗜睡，除了要考虑心功能不全及血容量不足外，还要及时检查血气分析，仅凭心电监护仪所显示的血氧饱和度来判断病情往往是不准确的。
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机械通气作为呼吸支持的方式，不仅改善机体氧供，在保证氧供的前提下减少氧耗，纠正致命性缺氧和二氧化碳潴留，为病因的治疗争取时间和创造条件，而且通过应用PEEP，使肺泡不易塌陷，直接纠正肺不张[2]。Brower等的研究指出，较高的PEEP可以明显改善患者的氧和指数[3]。同时，动物实验表明，较高的PEEP可使肺的顺应性增加[4]。本组病例均有肺部感染，其与肺切术后呼吸衰竭有密切的关系。19例患者术前均有严重的肺部疾病，术后易并发肺部感染和肺不张，引起呼吸衰竭，同时又可加重呼吸衰竭；反之，呼吸衰竭也可使肺部感染、肺不张进一步加重，形成恶性循环。因此，抗感染、吸痰、通畅呼吸道是病因治疗的关键。机械通气对肺部感染的影响是双相性的，如果使用不当，可导致肺部感染加重或引起二重感染[5]。因肺部感染的致病菌是在不断变化的，故要反复做痰培养，并根据培养的结果调整抗生素。
通过对本组病例的救治，我们的经验是：①在采用机械通气治疗呼吸衰竭病人时，要尽量保留和扶持患者的自主呼吸，除非患者的自主呼吸消失或存在严重人机对抗，呼吸肌极度疲劳需要休息者采用AC模式外，其余患者均可采用SIMV模式，采用AC模式者也应尽快过渡到辅助呼吸模式。相对于控制呼吸来说，自主呼吸是患者的生理机能，可以不增加胸腔内压，保留了主动咳嗽和自主排痰能力，有利于最后撤机[6]。②纠正呼吸衰竭时，先短时间给予高流量吸氧，迅速纠正缺氧，在动脉血气分析好转后逐步降低FiO2，呼吸机的参数调整要尽量满足患者的实际需要，并根据肺部的情况实行保护性肺通气策略(LPVS)，LPVS可有效减轻机械通气造成的肺损伤，其包括低潮气量(≤6 ml/kg)、限制气道平台压(P<30～40 cmH2O)、允许性高碳酸血症和采用较高的PEEP维持肺泡的开放[7]。呼吸功能改善后，实行辅助通气策略，为最后撤机做准备。③长时间机械通气后患者撤机困难加大，撤机的成功率相对较低，时间越长，并发症越多，死亡率就越高[8]，所以要尽早帮助患者恢复自主呼吸及早撤机。FiO2先降到40%，调整R至5次/min以下，适当的低辅助通气，使患者重要器官和心理有一个适应过程，逐步调整到自主呼吸。一般术前肺功能好、上机时间短(1～3 d)的患者多可以一次性脱机成功；年龄大、体质差、术前肺功能差、上机时间比较长者，有时难以一次性脱机，可采用间断脱机。脱机后观察2～3 h,患者一般情况良好，血气分析正常可拔除气管插管。轻度呼吸机依赖患者，需在严密监视下强制脱机。④防治呼吸机相关的并发症，如气胸、插管损伤气管黏膜、呼吸机引起的气道感染加重等，进行插管时要尽可能地操作轻柔，吸痰时注意无菌操作等。PEEP在临床上有其利和弊两方面，在一定程度可能引发气胸，这就要求根据不同的肺部病变情况调节PEEP，我们的做法是保持FiO2<60%的前提下，保证PaO2>60 mmHg尽量调低PEEP的水平。⑤肺切术后患者机体处于高分解、负氮平衡状态下，加上感染、发热，能量消耗极大，妨碍了患者的术后恢复进程，从胃肠道补充营养不能满足实际生理需要，必需加强静脉的营养支持。⑥加强基础护理，预防并发症：做好口腔护理、气管插管护理、引流管护理等，定时翻身、拍背、按摩以预防褥疮，遵守无菌操作原则，防止医源性感染发生。, 百拇医药(张家俊 颜建辉 韦鲜玲)
文章编号：1003-1383(2007)06-0706-02中图分类号：R 563.8文献标识码：B
肺切术后患者发生呼吸衰竭，机械通气对于此类患者的生命保障尤为重要。如果使用不当，呼吸机的模式选用及参数设计不合理，就会产生各种呼吸机相关并发症。2006年我们对19例肺切术后呼吸衰竭患者行呼吸机治疗，现报告如下。
对象与方法
1.研究对象 肺切术后呼吸衰竭19例，男13例，女6例，40～67岁，平均年龄58.3岁。术前诊断：肺癌12例，肺结核5例，支气管扩张症1例，肺大泡1例。手术方式：全肺切除5例；右侧双肺叶切除8例；单肺叶切除5例，肺大泡切除1例。呼吸衰竭发生时间1～5 d，<24 h 4例，24～48 h 2例，48～72 h 3例，>72 h 10例。I型呼吸衰竭9例；II型呼吸衰竭10例。所有患者均有发热和不同程度的呼吸困难，胸片提示肺部感染，其中支气管胸膜瘘合并脓胸4例。
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2.治疗方法 本组患者经吸氧、协助排痰、鼻导管或纤支镜吸痰后，呼吸衰竭无改善，即予机械通气。均采用经口腔直接气管插管，插管时间>3 d行气管切开，选用高容量低压力套囊氯化聚乙烯塑料导管，男性内径7.5 mm，女性内径7.0 mm(成人)。上机时使用镇静剂，必要时用肌松剂。根据患者呼吸、循环情况及血气分析结果，选择合适的通气模式，可选用辅助控制通气(ACV)、间歇正压通气(IPPV)或同步间歇指令通气(SIMV)。呼吸机参数：吸氧浓度(FiO2)先予100%,迅速纠正缺氧后，4～6 h内逐步降至60%；如动脉血氧分压(PaO2)难以提高，则应用呼吸末正压通气(PEEP)，从3 cmH2O开始，根据血气分析逐渐提高，直到PaO2>60 mmHg,一般PEEP 5～10 cmH2O，不超过15 cmH2O；潮气量不宜过大，按6～8 ml/kg，呼吸频率(R)16～20次/min，吸/呼(I∶E)为1∶1.5～1∶2.0。上机后0.5 h做血气分析，根据二氧化碳分压(PaCO2)调整通气量，使PaCO2稳定在34～45 mmHg。经过治疗病情好转，自主呼吸增强，FiO2降至40%，血气分析正常，先调整呼吸模式，由控制模式改为辅助模式，辅助呼吸停用PEEP后，逐步降低呼吸频率至<5次/min，再检查血气分析正常，可带管停机，观察患者呼吸，定期复查血气分析。带管停机2～3天后，如患者病情稳定，血气分析无明显变化可拔除气管插管。上机同时做痰培养，根据培养结果选用敏感抗生素，严重感染的给予输新鲜血浆并加用免疫增强剂——胸腺肽；持续高热>3 d，怀疑败血症者要做血培养。早期给予营养支持，先鼻饲+胃肠外营养(静脉滴注)，最后过渡到全胃肠内营养。予制酸剂抑制胃酸分泌(如奥美拉唑)，以防止应激性溃疡的发生；化痰(点滴木舒坦+雾化吸入)、吸痰治疗；注意观察胸腔闭式引流管，保持通畅，一般术后48 h拔除，持续引流出气体或血性液体的可适当延长置管时间。
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结果
19例患者中，18例顺利撤机，1例死亡。死亡的 1例为经呼吸机治疗后呼吸衰竭得以纠正，后因肺部严重感染合并支气管胸膜瘘致多器官功能衰竭，家属放弃治疗，最后死亡。使用呼吸机时间2～15 d，平均5.7 d。4例气管插管改为气管切开，3例气管插管超过10 d，8例拔管后有轻微声音嘶哑。使用呼吸机期间痰培养以铜绿假单胞菌和表皮葡萄球菌感染为主，由单一细菌感染变为混合感染的为6例。根据药敏结果使用抗生素治疗， 12例患者肺部感染1周内控制，4例肺部感染10 d内控制，2例肺部感染改善后又反复加重，1例肺部感染控制不佳持续加重。合并真菌感染5例，均为白色念珠菌感染，经抗真菌治疗后，感染得到有效控制。
讨论
呼吸衰竭是肺切术后的严重并发症，如不及时治疗，迅速改善呼吸功能，增加机体氧供，患者必死无疑，适时选用有效的机械通气是救治的唯一方法[1]。肺切术后患者肺容量明显减少、呼吸运动锐减、呼吸做功增加以及术中插管导致支气管黏膜水肿，通气功能降低，机体供氧不足，加之患者不能清楚表达自身感受，因而患者病情变化容易被忽略，所以要密切观察患者的呼吸变化，对不明原因出现的呼吸加快、心跳加速、血压下降或嗜睡，除了要考虑心功能不全及血容量不足外，还要及时检查血气分析，仅凭心电监护仪所显示的血氧饱和度来判断病情往往是不准确的。
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机械通气作为呼吸支持的方式，不仅改善机体氧供，在保证氧供的前提下减少氧耗，纠正致命性缺氧和二氧化碳潴留，为病因的治疗争取时间和创造条件，而且通过应用PEEP，使肺泡不易塌陷，直接纠正肺不张[2]。Brower等的研究指出，较高的PEEP可以明显改善患者的氧和指数[3]。同时，动物实验表明，较高的PEEP可使肺的顺应性增加[4]。本组病例均有肺部感染，其与肺切术后呼吸衰竭有密切的关系。19例患者术前均有严重的肺部疾病，术后易并发肺部感染和肺不张，引起呼吸衰竭，同时又可加重呼吸衰竭；反之，呼吸衰竭也可使肺部感染、肺不张进一步加重，形成恶性循环。因此，抗感染、吸痰、通畅呼吸道是病因治疗的关键。机械通气对肺部感染的影响是双相性的，如果使用不当，可导致肺部感染加重或引起二重感染[5]。因肺部感染的致病菌是在不断变化的，故要反复做痰培养，并根据培养的结果调整抗生素。
通过对本组病例的救治，我们的经验是：①在采用机械通气治疗呼吸衰竭病人时，要尽量保留和扶持患者的自主呼吸，除非患者的自主呼吸消失或存在严重人机对抗，呼吸肌极度疲劳需要休息者采用AC模式外，其余患者均可采用SIMV模式，采用AC模式者也应尽快过渡到辅助呼吸模式。相对于控制呼吸来说，自主呼吸是患者的生理机能，可以不增加胸腔内压，保留了主动咳嗽和自主排痰能力，有利于最后撤机[6]。②纠正呼吸衰竭时，先短时间给予高流量吸氧，迅速纠正缺氧，在动脉血气分析好转后逐步降低FiO2，呼吸机的参数调整要尽量满足患者的实际需要，并根据肺部的情况实行保护性肺通气策略(LPVS)，LPVS可有效减轻机械通气造成的肺损伤，其包括低潮气量(≤6 ml/kg)、限制气道平台压(P<30～40 cmH2O)、允许性高碳酸血症和采用较高的PEEP维持肺泡的开放[7]。呼吸功能改善后，实行辅助通气策略，为最后撤机做准备。③长时间机械通气后患者撤机困难加大，撤机的成功率相对较低，时间越长，并发症越多，死亡率就越高[8]，所以要尽早帮助患者恢复自主呼吸及早撤机。FiO2先降到40%，调整R至5次/min以下，适当的低辅助通气，使患者重要器官和心理有一个适应过程，逐步调整到自主呼吸。一般术前肺功能好、上机时间短(1～3 d)的患者多可以一次性脱机成功；年龄大、体质差、术前肺功能差、上机时间比较长者，有时难以一次性脱机，可采用间断脱机。脱机后观察2～3 h,患者一般情况良好，血气分析正常可拔除气管插管。轻度呼吸机依赖患者，需在严密监视下强制脱机。④防治呼吸机相关的并发症，如气胸、插管损伤气管黏膜、呼吸机引起的气道感染加重等，进行插管时要尽可能地操作轻柔，吸痰时注意无菌操作等。PEEP在临床上有其利和弊两方面，在一定程度可能引发气胸，这就要求根据不同的肺部病变情况调节PEEP，我们的做法是保持FiO2<60%的前提下，保证PaO2>60 mmHg尽量调低PEEP的水平。⑤肺切术后患者机体处于高分解、负氮平衡状态下，加上感染、发热，能量消耗极大，妨碍了患者的术后恢复进程，从胃肠道补充营养不能满足实际生理需要，必需加强静脉的营养支持。⑥加强基础护理，预防并发症：做好口腔护理、气管插管护理、引流管护理等，定时翻身、拍背、按摩以预防褥疮，遵守无菌操作原则，防止医源性感染发生。, 百拇医药(张家俊 颜建辉 韦鲜玲)