经皮内镜下胃造口在晚期结直肠癌肠梗阻的临床应用
【关键词】 经皮内镜下胃造口；结直肠癌；肠梗阻
文章编号：1003-1383(2008)03-0320-02中图分类号：R 574.2；R735.3 文献标识码：B
在晚期癌症患者中，尤其是腹部或盆腔肿瘤的患者，肠梗阻是常见的并发症，主要依赖非手术的姑息性支持治疗。顽固性恶心、呕吐是其临床主要症状之一，大多病人需长期使用鼻胃管减压,严重影响病人的生活质量。经皮内镜下胃造口(PEG)，优点是操作简便、安全、有效、并发症少、护理方便。 作为长期肠内营养支持的途径应用，其引流效果好，也适用于姑息性胃肠减压治疗。本文研究PEG在46例晚期结直肠癌肠梗阻病人姑息支持治疗的应用，重点观察其作为胃肠减压途径的安全及有效性，以及对晚期结直肠癌肠梗阻病人生活质量的影响。
资料与方法
1.一般资料 本组男32例，女14例，年龄35～82岁，平均62.8岁，60岁以上33例。梗阻时间10～72 h，超过24 h者31例(67.4%)，阵发性腹痛33例(71.7%)，腹胀35例(76.1%)，恶心呕吐28例(60.9%)，腹部包块7例(15.2%)，直肠肿块1例(2.2%)，血便3例(6.5%)，停止排便排气13例(28.3%)，肠鸣音减弱或消失18例(39.1%)。46例中22例(47.8%)表现有明显的肠麻痹及中毒症状，水电解质紊乱及酸中毒。术前均行正位腹部拍片，均示不同程度的结肠梗阻表现，钡灌肠及纤维结肠镜诊断22例，CT诊断11例，B超诊断13例。其中回盲部癌5例，升结肠癌8例，横结肠癌5例，降结肠癌8例，乙状结肠癌15例，直肠癌5例。均为肿瘤转移或复发性引起的晚期结直肠癌肠梗阻，已无手术指征。入院后主要通过禁食、鼻胃管减压、镇痛、止吐、抑制胃肠分泌、静脉输液或肠外营养支持等姑息支持治疗。
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2.方法 PEG采用拖出法。术前给予镇静及止痛，拔除鼻胃管，首先以胃镜观察食管与胃有无病变，注气使胃膨胀，然后操纵胃镜将胃前壁顶向腹壁，光源反映在前腹璧。另一助手进行上腹部皮肤消毒，见左上腹光点最亮处，用手指轻压辨明胃腔部位，相应处在局麻下切开皮肤0.5～1.0 cm左右，由此穿刺针进入胃腔，退出针芯，于外套管内插入导线。通过内镜活检钳抓住导线，内镜及活检钳抓住导线一同退出口腔外。PEG管与导线相固定，牵拉腹部皮肤切口外的导线，使得PEG管经口腔进入胃内，并从腹壁穿刺处拉出胃腔；拉紧PEG管使内端固定片将胃壁与腹壁紧贴以防出血，然后用皮肤盘固定PEG于腹壁。再次进入胃镜观察PEG管在胃内的位置是否恰当，有无穿刺处出血，退出胃镜。连接PEG管外部接头，接上引流袋引流胃液，术毕。
结果
1.PEG的技术及并发症 PEG技术操作成功率为93.47%(43/46)，平均操作时间16±3.8 min。3例病人因腹部严重粘连和残胃过小，穿刺未成功。术后PEG管平均使用时间3.8±2.3个月(18 d至13.2个月)。切口局部感染率为10.87%(5/46)，经局部换药处理治愈，无出血、瘘、窒息等严重并发症发生。
, 百拇医药
2.PEG的引流效果 完全摆脱鼻胃管后，经PEG管引流胃肠液约150～1300 ml/d，恶心、呕吐症状缓解或完全消失。术后病人可以少量饮水及进食少量流质饮食。病人及家属均感到满意，生活质量明显提高。
讨论
结直肠癌并肠梗阻是常见的急腹症之一，文献报道[1]，结直肠癌引起的肠梗阻占8%～23%，其中以左半结直肠癌的梗阻最为多见，约占2/3，晚期结直肠梗阻由于手术治疗效果不好，术后死亡率高[2]。因此其治疗原则主要是通过非手术治疗，依靠姑息支持治疗手段，减少肿瘤病人的痛苦，提高生活质量[3]。
影响结直肠梗阻病人生活质量的一个主要不良症状是恶心、呕吐，常规治疗一般通过给予止吐药物，并且须长期插入鼻胃管进行胃肠减压。但是长期使用鼻胃管减压存在不少的缺点，易引起鼻咽部溃疡、糜烂及肺部感染等并发症，并且由于鼻胃管直径有限，引流时间过长后常发生堵塞，使用效果欠佳，仍经常再发生恶心、呕吐，甚至因胃肠减压效果不佳而发生胃黏膜病变，引起上消化道出血。长期使用鼻胃管将进一步加重晚期结直肠梗阻病人的不适，恶化生活质量，应尽量避免使用。因此，创伤小、并发症少的PEG方法，已被广泛地应用于晚期结直肠癌肠梗阻病人的姑息治疗中，有利于减压引流胃肠液[4]。PEG其优点是操作简便、安全、有效、并发症少。PEG管径较鼻胃管粗，可以通畅引流胃肠液，因此可以更有效地控制或缓解恶心、呕吐症状。另外，PEG管可以盖在衣服下，去除鼻胃管后，也有利于美化外观。同时，有些利用PEG进行减压引流的病人，甚至可以短时间夹管，少量饮水或进食少许流质，通过胃部可以少量吸收，不会引起呕吐。由此可见，PEG应用于晚期结直肠梗阻病人中进行长期胃肠减压治疗，可以显著地改善肿瘤病人的生活质量。
, 百拇医药
不少研究报道PEG的禁忌证主要包括两方面，一是操作相关的禁忌证，如胃与腹壁间有结肠或肝、脾等阻隔，影响经皮穿刺的安全性；二是瘘道形成相关的禁忌证，如严重的低白蛋白血症影响腹壁窦道的形成。本组病例PEG操作成功率高达93.47%，无严重并发症，轻微并发症发生仅为10.87%，结果显示PEG可以作为姑息性胃肠减压的重要措施应用于临床。
参考文献
[1]覃 文，曾凡志.老年人结、直肠癌性梗阻诊断与治疗[J].医师进修杂志，2004，27(8)：44-47.
[2]陈晋湘，陈子华，陈志康.大肠癌并发肠梗阻的外科治疗[J].中国普通外科杂志，2003，12(7)：520-522.
[3]江志伟.晚期癌症患者肠梗阻的临床处理[J].实用临床医药杂志,2003,7(4):314-316.
[4]Pothuri B，Montemarano M，GerardiM,et al.Percutaneous endoscopic gastrosomy tube placement in Patients with m alignant bowel obstruction due to ovarian Carcinoma[J].Gynecol oncol,2005,96(2):330-334.
(收稿日期：2008-02-13 修回日期：2008-05-23)
(编辑：潘明志), 百拇医药(智 慧)
文章编号：1003-1383(2008)03-0320-02中图分类号：R 574.2；R735.3 文献标识码：B
在晚期癌症患者中，尤其是腹部或盆腔肿瘤的患者，肠梗阻是常见的并发症，主要依赖非手术的姑息性支持治疗。顽固性恶心、呕吐是其临床主要症状之一，大多病人需长期使用鼻胃管减压,严重影响病人的生活质量。经皮内镜下胃造口(PEG)，优点是操作简便、安全、有效、并发症少、护理方便。 作为长期肠内营养支持的途径应用，其引流效果好，也适用于姑息性胃肠减压治疗。本文研究PEG在46例晚期结直肠癌肠梗阻病人姑息支持治疗的应用，重点观察其作为胃肠减压途径的安全及有效性，以及对晚期结直肠癌肠梗阻病人生活质量的影响。
资料与方法
1.一般资料 本组男32例，女14例，年龄35～82岁，平均62.8岁，60岁以上33例。梗阻时间10～72 h，超过24 h者31例(67.4%)，阵发性腹痛33例(71.7%)，腹胀35例(76.1%)，恶心呕吐28例(60.9%)，腹部包块7例(15.2%)，直肠肿块1例(2.2%)，血便3例(6.5%)，停止排便排气13例(28.3%)，肠鸣音减弱或消失18例(39.1%)。46例中22例(47.8%)表现有明显的肠麻痹及中毒症状，水电解质紊乱及酸中毒。术前均行正位腹部拍片，均示不同程度的结肠梗阻表现，钡灌肠及纤维结肠镜诊断22例，CT诊断11例，B超诊断13例。其中回盲部癌5例，升结肠癌8例，横结肠癌5例，降结肠癌8例，乙状结肠癌15例，直肠癌5例。均为肿瘤转移或复发性引起的晚期结直肠癌肠梗阻，已无手术指征。入院后主要通过禁食、鼻胃管减压、镇痛、止吐、抑制胃肠分泌、静脉输液或肠外营养支持等姑息支持治疗。
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2.方法 PEG采用拖出法。术前给予镇静及止痛，拔除鼻胃管，首先以胃镜观察食管与胃有无病变，注气使胃膨胀，然后操纵胃镜将胃前壁顶向腹壁，光源反映在前腹璧。另一助手进行上腹部皮肤消毒，见左上腹光点最亮处，用手指轻压辨明胃腔部位，相应处在局麻下切开皮肤0.5～1.0 cm左右，由此穿刺针进入胃腔，退出针芯，于外套管内插入导线。通过内镜活检钳抓住导线，内镜及活检钳抓住导线一同退出口腔外。PEG管与导线相固定，牵拉腹部皮肤切口外的导线，使得PEG管经口腔进入胃内，并从腹壁穿刺处拉出胃腔；拉紧PEG管使内端固定片将胃壁与腹壁紧贴以防出血，然后用皮肤盘固定PEG于腹壁。再次进入胃镜观察PEG管在胃内的位置是否恰当，有无穿刺处出血，退出胃镜。连接PEG管外部接头，接上引流袋引流胃液，术毕。
结果
1.PEG的技术及并发症 PEG技术操作成功率为93.47%(43/46)，平均操作时间16±3.8 min。3例病人因腹部严重粘连和残胃过小，穿刺未成功。术后PEG管平均使用时间3.8±2.3个月(18 d至13.2个月)。切口局部感染率为10.87%(5/46)，经局部换药处理治愈，无出血、瘘、窒息等严重并发症发生。
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2.PEG的引流效果 完全摆脱鼻胃管后，经PEG管引流胃肠液约150～1300 ml/d，恶心、呕吐症状缓解或完全消失。术后病人可以少量饮水及进食少量流质饮食。病人及家属均感到满意，生活质量明显提高。
讨论
结直肠癌并肠梗阻是常见的急腹症之一，文献报道[1]，结直肠癌引起的肠梗阻占8%～23%，其中以左半结直肠癌的梗阻最为多见，约占2/3，晚期结直肠梗阻由于手术治疗效果不好，术后死亡率高[2]。因此其治疗原则主要是通过非手术治疗，依靠姑息支持治疗手段，减少肿瘤病人的痛苦，提高生活质量[3]。
影响结直肠梗阻病人生活质量的一个主要不良症状是恶心、呕吐，常规治疗一般通过给予止吐药物，并且须长期插入鼻胃管进行胃肠减压。但是长期使用鼻胃管减压存在不少的缺点，易引起鼻咽部溃疡、糜烂及肺部感染等并发症，并且由于鼻胃管直径有限，引流时间过长后常发生堵塞，使用效果欠佳，仍经常再发生恶心、呕吐，甚至因胃肠减压效果不佳而发生胃黏膜病变，引起上消化道出血。长期使用鼻胃管将进一步加重晚期结直肠梗阻病人的不适，恶化生活质量，应尽量避免使用。因此，创伤小、并发症少的PEG方法，已被广泛地应用于晚期结直肠癌肠梗阻病人的姑息治疗中，有利于减压引流胃肠液[4]。PEG其优点是操作简便、安全、有效、并发症少。PEG管径较鼻胃管粗，可以通畅引流胃肠液，因此可以更有效地控制或缓解恶心、呕吐症状。另外，PEG管可以盖在衣服下，去除鼻胃管后，也有利于美化外观。同时，有些利用PEG进行减压引流的病人，甚至可以短时间夹管，少量饮水或进食少许流质，通过胃部可以少量吸收，不会引起呕吐。由此可见，PEG应用于晚期结直肠梗阻病人中进行长期胃肠减压治疗，可以显著地改善肿瘤病人的生活质量。
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不少研究报道PEG的禁忌证主要包括两方面，一是操作相关的禁忌证，如胃与腹壁间有结肠或肝、脾等阻隔，影响经皮穿刺的安全性；二是瘘道形成相关的禁忌证，如严重的低白蛋白血症影响腹壁窦道的形成。本组病例PEG操作成功率高达93.47%，无严重并发症，轻微并发症发生仅为10.87%，结果显示PEG可以作为姑息性胃肠减压的重要措施应用于临床。
参考文献
[1]覃 文，曾凡志.老年人结、直肠癌性梗阻诊断与治疗[J].医师进修杂志，2004，27(8)：44-47.
[2]陈晋湘，陈子华，陈志康.大肠癌并发肠梗阻的外科治疗[J].中国普通外科杂志，2003，12(7)：520-522.
[3]江志伟.晚期癌症患者肠梗阻的临床处理[J].实用临床医药杂志,2003,7(4):314-316.
[4]Pothuri B，Montemarano M，GerardiM,et al.Percutaneous endoscopic gastrosomy tube placement in Patients with m alignant bowel obstruction due to ovarian Carcinoma[J].Gynecol oncol,2005,96(2):330-334.
(收稿日期：2008-02-13 修回日期：2008-05-23)
(编辑：潘明志), 百拇医药(智 慧)