高龄脊柱结核的诊断和治疗进展(1)
【关键词】 高龄脊柱结核；影像学检查；治疗原则
文章编号：1003-1383(2008)06-0748-04中图分
类号：R 529.205文献标识码：A
近年来，随着人口流动性的增大及人口老龄化，结核病的发病率正逐渐上升，尤为中青年患者中的结核病在高龄人群中有增多的趋势。全国第一次肺结核病患病率流行情况调查表明，65～69岁组肺结核的患病率相当于0～14岁组的2～3倍，而痰涂阳率相当于15～19岁组的2～15倍[1]。结核的肺外表现以脊柱结核最为多见。高龄脊柱结核的临床表现和治疗手段与青壮年有不尽相同的地方，在化疗的基础上积极的外科治疗可缩短治疗周期，减少高龄患者常见的术后并发症，已成为高龄脊柱结核治疗的趋势[2～5]。
高龄脊柱结核的临床表现及阳性体征
, 百拇医药
高龄脊柱结核起病较缓慢，全身症状隐蔽，由于高龄脊柱结核患者发病缓慢,症状较隐蔽,大多数在病变早期不易被发现[6]。主要以局部疼痛和脊柱活动受限为主要表现,较少出现发热、盗汗及脊柱后凸畸形等青少年脊柱结核的典型临床表现,这多与高龄患者全身反应性较差有关,除表现为全身结核中毒症状较轻外,因结核杆菌在椎体内为均匀性播散,在高龄脊柱结核患者骨组织修复再生能力差且骨质疏松的基础上,全椎体结核的骨质破坏易造成椎体的水平压缩,故较少出现青少年椎体前部结核所形成的脊柱后凸畸形。病人可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等。
症状与体征不尽相符，高龄脊柱结核主要症状为疼痛，疼痛的程度和体征不相符，疼痛在相应的脊神经支配部位发作，而不是病变脊柱部位表现，多数患者虽疼痛剧烈，但体征不明显[7]，故老年脊柱结核的脊髓神经损伤定位体征多不明显。张光铂[8]认为腰背僵硬是脊柱结核体征中最基本的也是最早的阳性体征，是结核病变周围肌肉紧张以减少局部活动的一种保护作用。在高龄患者中，由于平时的慢性疼痛发生的比例较大，有报道65岁以上的高龄患者约一半有腰背部疼痛，合并有局部活动受限，常掩盖了脊柱结核的临床表现。到出现不完全截瘫表现或后凸畸形时才想到结核病变，治疗上已是困难重重。在高龄患者中常见的椎体肿瘤引起疼痛多为进行性加重，以夜间痛为主，少伴有低热疲乏等结核全身症状，这可作为两者鉴别的主要依据之一。目前诊断与鉴别诊断主要靠影像学检查，X线平片仍是脊柱结核诊断基础，是临床最常用和首选的检查方法。但早期的脊柱结核病变在X线平片上往往不能发现，容易漏诊。X线平片结合CT扫描检查，能够全面地反映脊柱的病理变化，满足临床的诊断和治疗要求。MRI能够发现脊柱结核早期轻微的骨质破坏 ，进一步了解椎管内侵犯及脊髓受累情况，是脊柱结核诊断的重要补充。核素扫描及穿刺活检可作为重要的补充。
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脊柱结核影像学检查临床诊断及其鉴别
1.X线表现 X线平片可了解椎体的整体的情况及周围软组织的改变及脊柱的后凸畸形等。是目前诊断结核最常用及首选检查方法。脊柱结核以腰椎最多见，其次为胸椎和颈椎。多数病例累及多个椎体，其中以两个椎体受累为主。由于X线平片密度分辨率不高，一般在8周后才有阳性表现。加之有组织器官的重叠和伪影的干扰，对于早期细微的病变的显示有一定的难度。椎间隙变窄是椎体结核早期X线改变的重要征象之一，但需要和椎体肿瘤及椎间盘炎相鉴别。椎体肿瘤以转移瘤多见，早期侵犯椎弓根处，很少以椎间盘变窄为主要表现，椎间盘炎则为上下邻近椎体的前方有规则破坏，终板不规则及终板下骨质疏松，这些改变一般在发病后4～6周出现。但其有局部剧烈疼痛及血沉明显增快可资鉴别。Wholey 等测定正常人颈椎椎前组织阴影在7～10 mm以内，而颈椎结核椎前阴影多大于15 mm。胸腰椎正侧位片椎旁有阴影，需认清其前方与之重叠的内脏器官，如有钙化则为椎旁脓肿强有力的证据。腰大肌脓肿钙化率达60%。张锐[9]总结了207例脊柱结核的X线平片，认为椎体骨质破坏、椎间隙变窄表现结合临床90%的病人可获得临床诊断。同时有75%的患者进行CT或MRI检查以获得确诊。但在发病之初的3～6个月内，X线检查难于发现颈胸椎、腰骶椎及椎弓根或椎管内等处的小的结核病灶，易被漏诊。高龄患者易被误诊，原因可能是城巿结核的发病率低，临床医师对脊柱结核的观念淡薄，或将疼痛归于高龄患者中常见的退行性变，而未对可疑病例行进一步的检查。
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2.CT检查 CT能清楚地显示结核早期细微的椎体和附件的骨破坏、类型、椎旁脓肿及钙化等，优于X线平片检查。骨质破坏表现为斑片状或洞穴状[10]，其内可见多个小死骨。这种“碎裂”型椎体破坏，被认为是脊柱结核的特征，具有诊断意义。而椎旁脓肿中60%伴有钙化，具有诊断意义。高龄患者中脊柱转移瘤较常见，约占骨转移的90%，转移瘤常侵犯多个椎体及附件，椎体破坏多呈跳跃性。脊柱结核特别要与溶骨性转移瘤相鉴别，后者骨质破坏区欠清楚，少有死骨，椎间隙正常，椎旁肿块局限且无钙化影。传统观念认为肿瘤多为单椎体破坏，椎间隙正常。而单椎体结核作为一种非典型脊柱结核，约1.6%仅有一个椎体破坏，上下椎间隙正常，具有病程短，血沉低的特点。CT显示多为侵蚀、溶解性改变，可伴有增生、硬化或死骨，椎弓均正常，此点可与椎体肿瘤相鉴别。Nene等[11]统计了77例单椎体病变患者，其中椎间盘正常者32例，破坏者45例，认为椎间盘正常者年轻，椎间盘破坏与否与病变程度有关。李亮[10]认为单椎体结核为脊柱结核的早期形式。早期诊断及治疗可获较好疗效，延误诊断则可能变为多椎体破坏。
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3.MRI检查 对椎体中心型、边缘型和附件型的骨质破坏，在早期均能很好的显示。对于骨膜下型结核和椎旁寒性脓肿的显示，MRI较X线平片和CT为好，可清楚地显示其大小形态范围以及周围组织和器官的挤压。MRI对水分含量和蛋白含量多少极为敏感，在病变早期可发现其他检查所不发现的病变[12]。Danchaivijitr[13]通过对65例X线正常而临床怀疑脊柱结核的患者进行MRI检查，发现60例存在结核性破坏，提出MRI可比常规方法提前4～6个月发现结核病变。李威等[14]发现高龄脊柱结核椎旁脓肿，在X线片及CT影像上有时显示不清，而MRI检查则容易显示小的脓肿，即使是很小的脓肿也是支持脊柱结核的有利证据，尤其与椎体转移瘤进行鉴别。对于不典型脊柱结核如单个椎体受累、两个相邻椎体受累而椎间盘保留的病例，易被误为肿瘤，应及时做活检。
4.核素扫描及穿刺活检 核素扫描及穿刺活检在诊断脊柱结核时使用较少，因为骨关节结核显像无特异性，影像表现多为放射性异常浓聚，伴有骨坏死时可见放射性缺损，在进行.131I白细胞显像检查时放射性浓聚有如化脓性感染明显，这可能有助于脊柱结核与化脓性脊柱炎区别。另外CT引导下穿刺活检术有手术操作简单，局麻下即可进行，一般在基层医院无MRI检查的条件下使用，可对可疑病例穿刺活检。术中可抽出大部分液体，起到治疗的目的。Hadjipavlou AG[15]总结了68例CT引导下经皮椎弓根穿刺活检病例，其中有64例有阳性发现，其余4例考虑为穿刺技术上的缺陷所致，而并发症几乎没有。穿刺液的细菌培养和药敏试验则对化疗药物的选择有着指导意义。因此核素扫描及穿刺活检对于高龄患者不失为一项较好的鉴别诊断的手段。, 百拇医药(蓝常贡)
文章编号：1003-1383(2008)06-0748-04中图分
类号：R 529.205文献标识码：A
近年来，随着人口流动性的增大及人口老龄化，结核病的发病率正逐渐上升，尤为中青年患者中的结核病在高龄人群中有增多的趋势。全国第一次肺结核病患病率流行情况调查表明，65～69岁组肺结核的患病率相当于0～14岁组的2～3倍，而痰涂阳率相当于15～19岁组的2～15倍[1]。结核的肺外表现以脊柱结核最为多见。高龄脊柱结核的临床表现和治疗手段与青壮年有不尽相同的地方，在化疗的基础上积极的外科治疗可缩短治疗周期，减少高龄患者常见的术后并发症，已成为高龄脊柱结核治疗的趋势[2～5]。
高龄脊柱结核的临床表现及阳性体征
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高龄脊柱结核起病较缓慢，全身症状隐蔽，由于高龄脊柱结核患者发病缓慢,症状较隐蔽,大多数在病变早期不易被发现[6]。主要以局部疼痛和脊柱活动受限为主要表现,较少出现发热、盗汗及脊柱后凸畸形等青少年脊柱结核的典型临床表现,这多与高龄患者全身反应性较差有关,除表现为全身结核中毒症状较轻外,因结核杆菌在椎体内为均匀性播散,在高龄脊柱结核患者骨组织修复再生能力差且骨质疏松的基础上,全椎体结核的骨质破坏易造成椎体的水平压缩,故较少出现青少年椎体前部结核所形成的脊柱后凸畸形。病人可有低热、倦怠、盗汗、食欲减退和消瘦等。
症状与体征不尽相符，高龄脊柱结核主要症状为疼痛，疼痛的程度和体征不相符，疼痛在相应的脊神经支配部位发作，而不是病变脊柱部位表现，多数患者虽疼痛剧烈，但体征不明显[7]，故老年脊柱结核的脊髓神经损伤定位体征多不明显。张光铂[8]认为腰背僵硬是脊柱结核体征中最基本的也是最早的阳性体征，是结核病变周围肌肉紧张以减少局部活动的一种保护作用。在高龄患者中，由于平时的慢性疼痛发生的比例较大，有报道65岁以上的高龄患者约一半有腰背部疼痛，合并有局部活动受限，常掩盖了脊柱结核的临床表现。到出现不完全截瘫表现或后凸畸形时才想到结核病变，治疗上已是困难重重。在高龄患者中常见的椎体肿瘤引起疼痛多为进行性加重，以夜间痛为主，少伴有低热疲乏等结核全身症状，这可作为两者鉴别的主要依据之一。目前诊断与鉴别诊断主要靠影像学检查，X线平片仍是脊柱结核诊断基础，是临床最常用和首选的检查方法。但早期的脊柱结核病变在X线平片上往往不能发现，容易漏诊。X线平片结合CT扫描检查，能够全面地反映脊柱的病理变化，满足临床的诊断和治疗要求。MRI能够发现脊柱结核早期轻微的骨质破坏 ，进一步了解椎管内侵犯及脊髓受累情况，是脊柱结核诊断的重要补充。核素扫描及穿刺活检可作为重要的补充。
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脊柱结核影像学检查临床诊断及其鉴别
1.X线表现 X线平片可了解椎体的整体的情况及周围软组织的改变及脊柱的后凸畸形等。是目前诊断结核最常用及首选检查方法。脊柱结核以腰椎最多见，其次为胸椎和颈椎。多数病例累及多个椎体，其中以两个椎体受累为主。由于X线平片密度分辨率不高，一般在8周后才有阳性表现。加之有组织器官的重叠和伪影的干扰，对于早期细微的病变的显示有一定的难度。椎间隙变窄是椎体结核早期X线改变的重要征象之一，但需要和椎体肿瘤及椎间盘炎相鉴别。椎体肿瘤以转移瘤多见，早期侵犯椎弓根处，很少以椎间盘变窄为主要表现，椎间盘炎则为上下邻近椎体的前方有规则破坏，终板不规则及终板下骨质疏松，这些改变一般在发病后4～6周出现。但其有局部剧烈疼痛及血沉明显增快可资鉴别。Wholey 等测定正常人颈椎椎前组织阴影在7～10 mm以内，而颈椎结核椎前阴影多大于15 mm。胸腰椎正侧位片椎旁有阴影，需认清其前方与之重叠的内脏器官，如有钙化则为椎旁脓肿强有力的证据。腰大肌脓肿钙化率达60%。张锐[9]总结了207例脊柱结核的X线平片，认为椎体骨质破坏、椎间隙变窄表现结合临床90%的病人可获得临床诊断。同时有75%的患者进行CT或MRI检查以获得确诊。但在发病之初的3～6个月内，X线检查难于发现颈胸椎、腰骶椎及椎弓根或椎管内等处的小的结核病灶，易被漏诊。高龄患者易被误诊，原因可能是城巿结核的发病率低，临床医师对脊柱结核的观念淡薄，或将疼痛归于高龄患者中常见的退行性变，而未对可疑病例行进一步的检查。
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2.CT检查 CT能清楚地显示结核早期细微的椎体和附件的骨破坏、类型、椎旁脓肿及钙化等，优于X线平片检查。骨质破坏表现为斑片状或洞穴状[10]，其内可见多个小死骨。这种“碎裂”型椎体破坏，被认为是脊柱结核的特征，具有诊断意义。而椎旁脓肿中60%伴有钙化，具有诊断意义。高龄患者中脊柱转移瘤较常见，约占骨转移的90%，转移瘤常侵犯多个椎体及附件，椎体破坏多呈跳跃性。脊柱结核特别要与溶骨性转移瘤相鉴别，后者骨质破坏区欠清楚，少有死骨，椎间隙正常，椎旁肿块局限且无钙化影。传统观念认为肿瘤多为单椎体破坏，椎间隙正常。而单椎体结核作为一种非典型脊柱结核，约1.6%仅有一个椎体破坏，上下椎间隙正常，具有病程短，血沉低的特点。CT显示多为侵蚀、溶解性改变，可伴有增生、硬化或死骨，椎弓均正常，此点可与椎体肿瘤相鉴别。Nene等[11]统计了77例单椎体病变患者，其中椎间盘正常者32例，破坏者45例，认为椎间盘正常者年轻，椎间盘破坏与否与病变程度有关。李亮[10]认为单椎体结核为脊柱结核的早期形式。早期诊断及治疗可获较好疗效，延误诊断则可能变为多椎体破坏。
, 百拇医药
3.MRI检查 对椎体中心型、边缘型和附件型的骨质破坏，在早期均能很好的显示。对于骨膜下型结核和椎旁寒性脓肿的显示，MRI较X线平片和CT为好，可清楚地显示其大小形态范围以及周围组织和器官的挤压。MRI对水分含量和蛋白含量多少极为敏感，在病变早期可发现其他检查所不发现的病变[12]。Danchaivijitr[13]通过对65例X线正常而临床怀疑脊柱结核的患者进行MRI检查，发现60例存在结核性破坏，提出MRI可比常规方法提前4～6个月发现结核病变。李威等[14]发现高龄脊柱结核椎旁脓肿，在X线片及CT影像上有时显示不清，而MRI检查则容易显示小的脓肿，即使是很小的脓肿也是支持脊柱结核的有利证据，尤其与椎体转移瘤进行鉴别。对于不典型脊柱结核如单个椎体受累、两个相邻椎体受累而椎间盘保留的病例，易被误为肿瘤，应及时做活检。
4.核素扫描及穿刺活检 核素扫描及穿刺活检在诊断脊柱结核时使用较少，因为骨关节结核显像无特异性，影像表现多为放射性异常浓聚，伴有骨坏死时可见放射性缺损，在进行.131I白细胞显像检查时放射性浓聚有如化脓性感染明显，这可能有助于脊柱结核与化脓性脊柱炎区别。另外CT引导下穿刺活检术有手术操作简单，局麻下即可进行，一般在基层医院无MRI检查的条件下使用，可对可疑病例穿刺活检。术中可抽出大部分液体，起到治疗的目的。Hadjipavlou AG[15]总结了68例CT引导下经皮椎弓根穿刺活检病例，其中有64例有阳性发现，其余4例考虑为穿刺技术上的缺陷所致，而并发症几乎没有。穿刺液的细菌培养和药敏试验则对化疗药物的选择有着指导意义。因此核素扫描及穿刺活检对于高龄患者不失为一项较好的鉴别诊断的手段。, 百拇医药(蓝常贡)