颈性眩晕病因及治疗研究进展(2)
2.手术治疗 有关手术治疗颈性眩晕的文献报道较少,也存在一定的分歧。手术治疗颈性眩晕的基本原则是受压迫的椎动脉彻底减压,恢复颈椎生理曲度和重建病变节段的稳定。文献报道及临床观察表明,颈性眩晕症状多数不是单纯椎动脉受压引起的,多种原因所致的交感神经受到刺激是发病的重要因素,因此有针对的选择手术方式,是取得良好疗效的关键[30]。对于经X线片、CT、MRI及椎动脉造影,明确由骨性压迫为主要原发病因的,应根据压迫部位的不同,选择不同的术式。其术式主要有以下几种:横突孔切开减压术、横突孔切开减压加椎间植骨融合术、钩椎关节切除加植骨融合术。颈椎侧前方横突孔切开减压及钩椎关节切除术,一般需切除二到三个横突孔,并切除椎动脉周围继发性压迫物,以恢复椎动脉血供。本术式难度、风险较大,术中应注意避免误伤椎动脉。颈椎退变失稳是颈性眩晕发生的重要因素,但颈椎失稳大多可通过骨质增生进行稳定代偿,因而有一定的自限性,大多数颈椎不稳的患者可通过保守治疗缓解症状或痊愈。因此对于颈椎失稳所致的颈性眩晕患者均应进行规范的非手术治疗。姜建元等[31]认为:颈椎失稳患者经保守治疗1年以上,症状不好转或原有症状加重,且影像学表现与临床症状、体征相符的,再考虑行颈椎稳定重建术。对于上颈椎不稳需要通过寰枢椎关节融合来重建其稳定性,常用的手术方法分为前路融合或后路融合两类。前入路解剖关系复杂,暴露困难,手术难度大,术后感染率高,因此需慎重选用。主要方法有:颈动脉鞘外侧入路法(Whitesides法)、口咽入路法和颈动脉鞘内侧入路法(Murray)。后路寰枢椎融合术在临床中较为常用,包括传统的Gallie钢丝捆绑后路融合术、Halifax椎板夹、APOFIX椎板钩、经关节突螺钉固定融合术及寰枢椎后路侧块螺钉固定融合术等。下颈椎不稳的手术入路选择根据失稳的原因及破坏的部位决定。通常前路方法较为常用,包括颈椎前路减压植骨融合术、前路减压椎间融合器融合术、环钻减压植骨融合前路钢板内固定术,前路减压人工椎间盘置换术等。后路方法主要有:颈椎后路侧块钢板内固定术及颈椎后路椎弓根钉内固定术等。
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综上所述,颈性眩晕的发病机制尚未完全明确,临床上将本病归结为于骨性增生引起的机械性压迫,颈椎失稳以及颈交感神经刺激所致。但是通过临床观察以上因素只能是部分发病机理。综合探讨分析大量文献,体液因子学说、血管闭塞、栓塞学说也可能是其重要发病因素。笔者认为颈性眩晕的病因不能局限于某个单一的因素,可以肯定的是,颈性眩晕是由于“多因素综合致病”引起。临床上应多角度综合的考虑颈性眩晕的发病机制,通过综合方法的应用来提高临床疗效,是治疗本病的根本方向。中医药疗法在治疗本病上有着丰富的经验,且治疗手段多,在继承的基础上积极创新,提高中医药治疗疗效。而颈性眩晕的手术治疗目的主要在于:解除椎动脉的机械性压迫,重建脊柱稳定性以减轻或消除交感神经的刺激。但本病病因复杂,明确本病主要发病因素,在综合保守治疗无效或疗效不佳的基础上,有针对性的选择手术方式是取得良好疗效的关键。
参考文献
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(收稿日期:2009-09-10 修回日期:2009-09-28)
(编辑:潘明志), http://www.100md.com(谢克恭 综述,唐毓金 审校)
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(收稿日期:2009-09-10 修回日期:2009-09-28)
(编辑:潘明志), http://www.100md.com(谢克恭 综述,唐毓金 审校)