锁骨骨折三种治疗方式的对比研究(2)
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(3)C组采用重建钢板内固定术。麻醉好后，以骨折端为中心，作锁骨上切口，长6～10 cm，显露骨折端，清理血肿，尽量少剥离骨膜、软组织，粉碎性骨折可将碎骨折块复位后用可吸收线或丝线缝扎固定，斜形、横形、螺旋形骨折复位后选用合适钢板将钢板弯成与局部骨弧度一致，置于锁骨上方固定。两端各至少上两枚螺钉。术后患肢悬吊3～4周。术前术后X线片效果图见图5、6。
3.观察指标 记录各组手术时间、住院时间、术后并发症、临床疗效及医疗费用等5个方面指标。
4.疗效判断标准 临床疗效根据复位质量，骨愈合时间和肩关节功能拟定以下标准[2]: 优：骨折达解剖复位，骨折端稳定，骨愈合时间2～3个月，骨折局部和周围关节无痛，上肢有力，肩关节活动正常。良：复位达解剖位置80%，骨折端稳定，骨愈合时间2～3个月，骨折局部和周围关节基本无痛，患肢比较有力，肩关节活动接近正常。尚可：复位达解剖位置50%，骨愈合时间3～4个月，提重物或活动剧烈时周围关节有酸痛，肩关节活动受限。差：内固定不牢靠，骨折端不稳定，骨折移位，需再次手术。优+良合计为优良率。
5.统计学处理 实验数据应用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以(-±s)表示，三组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用q检验(NewmanKeuls法)，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。
结果
术后全部随访5～20个月，平均11.5个月。三组平均手术时间、住院时间以及平均医疗费用比较均有显著性差异(P<0.01)，其中B、A组少于C组，B组又少于A组(P<0.05或0.01)；三组优良率比较无显著性差异(P>0.05)，并发症发生率的比较有显著性差异(χ2(v=2)=10.31,P<0.01), A、C组低于B组(P<0.05或0.01)，C组与A组无显著性差异(P>0.05)。综合判断，A组的总体疗效更好。见表1。
讨论
锁骨及其上所附着的韧带、肌肉以及两端的关节是肩部悬挂结构的重要组成部分，在肩部的功能中起着重要的作用。在治疗锁骨疾患时应努力保持或重建锁骨的正常长度和排列[1]。高能量损伤造成移位明显的成人锁骨骨折，临床上已普遍采用手术治疗。尽管手术治疗从功能和恢复时间上优于非手术治疗，但手术治疗的并发症应引起足够重视[3]。目前手术治疗可选用的器械种类较多，有克氏针、钢板、锁骨钩钢板、记忆合金、螺钉、外固定器等。其中钢板和克氏针内固定术作为较传统的方法仍是目前的主要方法，均能取得良好疗效，但各具优劣。
1.普通克氏针内固定术 普通克氏针内固定术操作简单，价格低廉，临床使用广泛，是基层医院治疗锁骨骨折的常用方法。但其有两大缺点：①不能控制锁骨的旋转，难以保证骨折端的牢固固定。②功能锻炼过程中克氏针容易退针滑动、游走。导致重要血管、脏器损伤，甚至危及生命[4]。本组普通克氏针内固定88例，发生术后并发症35例，其中骨折不愈合4例，畸形愈合5例，再骨折3例，锁骨上神经损伤2例，克氏针松动滑脱21例(穿破皮肤后感染6例)。普通克氏针因术后并发症发生率高，给患者带来很多不适，致使临床医师使用时有很多顾虑。
2.重建钢板内固定术 重建钢板能与骨面有效贴附，起到张力带固定效应，可对抗弯曲应力和旋转力，达到可靠的内固定效果，手术操作也较简便，有利于锁骨功能的早期建立和肩关节早期活动和功能恢复[5]。钢板内固定为静力固定，骨折断端稳定、解剖对位愈合率高。缺点是手术切口及损伤较大，二次手术取出钢板仍需住院，医疗费用高，且手术创伤仍相对较大。钢板固定组骨折平均愈合时间较克氏针组长。原因可能与克氏针为弹性固定，有利于骨生长；钢板是静力固定可产生应力遮挡，不利于骨生长及骨折愈合有关[6]。本组重建钢板固定35例，发生术后并发症6例，其中骨折不愈合1例，骨折畸形愈合2例，再骨折2例，锁骨上神经损伤1例。考虑发生并发症的原因可能有：①骨膜及周围组织剥离过多，影响了血供，直接导致骨折块缺血坏死，从而延迟愈合甚至不愈合。②钢板选择偏短、固定欠牢固。③术后肩关节制动时间过短。肩关节的活动有肩锁、胸锁、盂肱等关节的参与，故在肩关节活动时，必然有应力传导至锁骨，产生剪切应力不利于骨折愈合，易造成骨折延迟愈合。为减少术后并发症的发生，需注意做到以下几点：①术中应真正做到有限骨膜下剥离，尽量减少对骨膜及周围组织的损伤，尽可能不游离碎骨片，复位并不一定要做到完美，骨折愈合才是关键。②需选择合适长度钢板及正确的内固定操作。钢板长度应为被固定骨干直径的4～5倍，每一骨端至少应有2枚螺钉固定才能起到防旋转作用，螺钉应穿过对侧皮质[7]。③术后应有适当时间的肩关节制动。根据术中内固定的稳定情况，给予一定时期(2～4周)的患肢悬吊制动。
3.改良克氏针内固定术 改良的关键要点主要是将克氏针离钝端1/3处开孔(不在针尾处开孔是利于术中操作)，将孔端置于锁骨近端，用钢丝穿孔后捆扎锁骨干一圈，外锁定于锁骨干上，达到彻底解决克氏针松脱退针的问题。本组改良克氏针内固定50例，发生术后并发症9例，其中骨折不愈合1例，骨折畸形愈合2例，再骨折3例，锁骨上神经损伤1例，伤口感染2例。但无一例患者出现松脱退针情况。骨折愈合后均在门诊行内固定物取出术。与上述两种手术方式相比，具有如下特点：①手术操作方便简单；②明显减少了似传统普通克氏针治疗的手术后并发症，提高治疗效果，减轻患者痛苦；③降低医疗费用，减轻患者经济负担。
综上所述，我们认为，虽然三种治疗方式的优良率无显著性差异，但改良克氏针内固定手术具有操作相对简单、医疗费用较少、并发症较低的特点，体现价廉效高的优点，不失为锁骨骨折治疗的一种好方法，尤其适用于基层医院。
参考文献
[1]侯春林，王诗波，吴 韬.锁骨外科学[M].北京:人民军医出版社,2004：10.
[2]连学全,黄世民,庄耀明，等.克氏针内固定锁骨的生物力学试验和临床疗效[J].中华骨科杂志,1994,14(3):163.
[3]王 蕾,罗 涛.锁骨中段骨折:手术治疗与非手术治疗的选择[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(4):304 ......
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