腹腔镜与开腹手术治疗卵巢成熟畸胎瘤的对比分析(2)
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3.观察项目 两组术中术后情况，包括手术时间、术中囊肿破裂率、术口大小、术中出血量、术后镇痛药使用率、术后禁食时间、肛门排气时间、术后住院时间以及术后复发率等。
4.统计学处理 运用SPSS 10.0统计软件处理数据，计量资料以(-±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验，P<0.05为有统计学意义。
结果
1.两组术中术后情况的比较 两组均成功完成手术，无需输血，无邻近器官损伤，术中术后均无手术并发症。两组手术时间、术中囊肿破裂率比较无显著性差异(P>0.05)，观察组的术口大小、术中出血量、术后镇痛药使用率均小于对照组(P<0.01)，术后禁食时间、肛门排气时间、术后住院时间均短于对照组(P<0.01)。见表1。
2.随访情况 随访8～36个月，观察组96例,随访到83例，随访率为86.46%，复发5例，复发率为6.02%(5/83)，其中3例为对侧卵巢，2例为同侧卵巢，经再次手术证实。对照组120例，随访到94例，随访率为78.33%，复发3例，复发率为3.19%(3/94)，均为对侧卵巢，2例已经手术证实，1例肿瘤3 cm，暂时由门诊随访观察。两组随访率、复发率比较均无显著性差异(χ2分别为2.380和0.295，P均>0.05)。
讨论
1.手术方式的选择 传统的卵巢成熟畸胎瘤治疗原则主要遵循：直径<5 cm 的瘤体在门诊随访，观察增大至5 cm或出现并发症才作开腹手术。腹腔镜手术是借助摄像系统光源及特殊器械在封闭腹腔内进行手术的方法，可避免腹腔脏器长时间空气暴露及纱布擦拭对组织的直接刺激，有效地减少了腹腔粘连。近年来随着腹腔镜器械研制技术的发展，腹腔镜操作者技术日趋娴熟，镜下剥出畸胎瘤致使囊肿破裂的越来越少。腹腔镜与开腹术中囊肿破裂比例无显著差异，且破裂与否与术后病率也无明显关系[2]的观点已基本得到公认。本研究中两组均成功完成手术，无需输血，无邻近器官损伤，术中术后均无手术并发症。两组手术时间、术中囊肿破裂率比较无显著性差异(P>0.05)，观察组的术口大小、术中出血量、术后镇痛药使用率均小于对照组(P<0.01)，术后禁食时间、肛门排气时间、术后住院时间均短于对照组(P<0.01)。提示腹腔镜手术具有腹壁创口小、术中出血少、疼痛需要镇痛的病例少、术后禁食时间短、肠道功能恢复快、住院时间短等优点，容易被患者接受。观察组术后复发率与对照组比较无显著性差异(P>0.05)，与Mais等[3]研究一致，提示腹腔镜手术不会增加复发率。
2.手术的安全性 成熟畸胎瘤恶变率为2%～4%，多见于绝经后期妇女。以往认为卵巢畸胎瘤为腹腔镜禁忌证，其原因是：①卵巢恶性肿瘤行腹腔镜手术不适当，如肿瘤细胞脱落导致播散和种植[4]；② 术中如发生内容物遗漏可导致严重的腹膜刺激症状甚至腹腔肉芽肿形成[5]。因此，术前病史评估应考虑到诸多因素，通过病史、妇检、普通阴道超声或腹部彩超，将肿瘤界定为良性或恶性可能。MRI和CT扫描也可以作为辅助诊断方法。肿瘤标记物能提供更多的信息，但不宜作为筛查手段来确诊卵巢癌，尤其绝经后期妇女和患有子宫内膜异位、转移性肺癌、子宫肌瘤、盆腔感染性疾病的患者，甚至月经异常的妇女，肿瘤标记物CA125、CEA水平都可以升高。CA125敏感性较高，特异性较差，但对于鉴别畸胎瘤恶变有一定的帮助，可用于病情监测。本研究的216例中有11例CA125轻度升高，术后病理均证实为卵巢成熟畸胎瘤。卵巢肿瘤患者术前评估中，对可疑恶性、肿瘤体积较大和考虑手术较困难的首选开腹。对直径小于9 cm的非可疑恶性肿瘤，应首选腹腔镜手术，并通过术中探查诊断决定继续腹腔镜手术还是中转开腹手术。
3.术中腹腔污染问题 卵巢畸胎瘤内容物稠厚，一旦破裂流入腹腔有可能造成化学性腹膜炎或肉芽肿形成，术中如有破裂，应尽量使囊内液体局限于盆腔吸净，再用大量温生理盐水反复冲洗，吸净。国外大宗病例研究认为，畸胎瘤囊内容物在腹腔镜下反复冲洗吸净后，无并发症发生[6]。本研究中15例囊肿破裂经大量温生理盐水冲洗，术后通过监测体温，询问腹痛、消化道症状，进行腹部及妇科检查，结合B超检查均未发现异常，8～36个月随访到13例均无肉芽肿形成。选择合适的切口，也是避免瘤体破裂的主要方法，选择距卵巢门2～3 cm较厚的部位，用单极电凝钳点状切开囊壁，剥离时两把分离钳分别夹住切口左右缘，卷“地毯式”外翻，遇到紧密处先凝后切，不可强行撕拉。于10 mm的操作孔放入标本袋，标本袋取自吸引管的外包装塑料袋，把剥出的瘤体装入袋中，在袋内剪碎瘤体，吸出囊液，钳出固体成分，缩小体积后连同标本袋一起从操作孔取出，可有效避免腹腔、腹壁污染。
4.术后卵巢功能恢复情况 腹腔镜术中应用电凝是否影响残留卵巢皮质功能，是否会导致女性生育能力下降以及性激素的缺乏，目前尚无明确结论。手术操作时要减少机械损伤，分清包膜与卵巢组织的界限，避免将正常卵巢组织去除过多，减少损伤卵巢血管。剥离囊肿同时针对出血处电凝止血，特别是囊肿基底部有从卵巢门发出的血管，应先双极电凝处理后切断，再将囊肿与卵巢完全分离。如果先剥除囊肿后再止血，剩余卵巢皮质自然重叠闭合，不易暴露出血点，会造成过多的电凝操作，破坏正常卵巢组织，对于活跃的出血或者卵巢门处的出血，可以使用缝合法止血。另外电凝时不要将组织碳化，电凝后可立即予生理盐水冲洗降温，减少热损伤。本研究腹腔镜组行囊肿剥除术者均使用电凝止血，术后随访患者月经无明显改变，生育情况仅随访到1例术后生育病例，因术后随访时间仍较短，生育情况仍需长期随访。
综上所述，我们认为，腹腔镜手术在卵巢良性畸胎瘤的治疗上较传统开腹手术具有明显的优越性，值得临床上推广使用。
参考文献
[1]乐 杰.妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：285.
[2]郎景和，冷金花.妇产内窥镜的现状和展望[J].实用妇产科杂志，2002，18(2)：67.
[3]MAISV，AJOSSA S，MALLARINI G，et al.No recurrence of mature ovarain teratoma after laparoscopic cystectomy[J] ......
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