肛门内括约肌切断术在肛肠手术中的应用概况(2)
四、治疗小儿先天性巨结肠
先天性巨结肠(Hirschsprung disease,HD)是小儿常见的消化道畸形,手术是有效的治疗方法,但手术后可能发生的污粪、大便失禁、便秘及肠炎等并发症,是HD术后需要解决的难题。越来越多的研究者认为内括约肌部分切除是改进HD手术的重要措施[18~20]。李龙等[21]研究经肛门行内括约肌和直肠后壁肌鞘切除术治疗127例患儿,106例患儿术后已随访1至7年,术后仅2例患儿有肠炎病史,发生率为1.8%;3例患儿手术后便秘,发生率为2.7%;手术后1、2、3、6个月肛管静息压力比手术前明显减低。研究结果表明经肛门内括约肌大部切除安全易行,可有效地预防小儿先天性巨结肠术后肠炎和便秘的发生。但内括约肌的处理不当与并发症有密切的关系,如果切除过多,可能产生污粪甚至失禁;切除过少,又可导致便秘复发。何朝升等[22]应用经肛门结肠拖出加内括约肌部分切除术治疗HD89例,来院复查42例,术后1年污粪发生率为14.3%(6/42)、小肠结肠炎为9.5 %(4/42)、便秘为4.8%(2/42)。认为经肛门巨结肠根治术后半年以上儿童的排便功能多数良好,该术式在肛管后壁齿状线上0.5 cm环形切开,切开黏膜及部分环肌层,以达到部分内括约肌切除,既避免了传统Soave和Swensen术式保留括约肌过多,引起便秘复发;又避免了Dehamel等术式破坏过多的括约肌,导致术后失禁。经肛门结肠拖出加内括约肌部分切除术治疗HD近期效果良好,但应重视术后污粪、肠炎等并发症的预防及治疗[23],对其长期的功能效果尚需进一步评价。
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五、治疗低位直肠癌
对距肛缘<5 cm的超低位直肠癌,因为远切缘低于齿状线,需切除部分或全部内括约肌,称之为内括约肌切除(intersphincteric resection,ISR),是近年出现的对极低位直肠癌(距肛缘<5 cm)病人进行保肛的一种较新的手术方式。由于此手术切除了维持肛门抑制功能的重要组成部分——内括约肌,故手术后肛门功能变化越来越受到关注。金志明等[24]对27例内括约肌切除术病人,应用肛门测压法评估手术前后的肛门功能。结果27例内括约肌切除术后病人的肛直肠压力和容量手术后3个月内均显著降低,直肠抑制反射均消失,但手术6个月后病人的肛直肠压力和容量开始显著增加,6例病人可以引出直肠抑制反射,术后9个月时11例(40.7%)病人直肠抑制反射阳性。认为直肠内括约肌切除术后短期病人肛门功能明显受损,但随着手术后时间的延长肛门功能可以恢复到接近手术前水平。宋怡才等[25]研究38例低位直肠癌患者行部分肛门内括约肌切除术后的肛门排便功能,其中20例直接行结肠肛管吻合,18例行结肠 J型造袋后吻合。分别于术后(28±10)周和(100±20)周用标准问卷(Wexner score)调查患者大便的控制功能。结果术后26.3 %患者对成形大便失控,50.0%的患者对液态大便失控,失控情况至少1次/周,结肠J型造袋患者的大便控制能力[(82±35)分]显著强于直接吻合组[(146± 40)分];两组比较,P<0.05。表明肛门内括约肌的切除会导致患者术后大便控制功能的损害,结肠 J型造袋能改善患者的大便控制功能。魏广辉等[26]报告在直肠癌全系膜切除术基础上采用内括约肌切除治疗超低位直肠癌患者47例。手术方式:腹部手术施行TME,会阴部手术施行ISR。手术无死亡,术后随访3个月～8年,平均3年10个月,46例手术后获得较好的肛门功能,Kirwan 分级1～4级。2例手术后直肠癌局部复发,其中1例死亡。2例手术后肛门狭窄,再次手术扩肛。认为 ISR治疗超低位直肠癌的保肛手术,是一种安全可行的手术方式,可以达到在根治性的前提下保留肛门的目的。
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六、治疗其他肛管疾病
此外,肛门内括约肌切断术还用于治疗肛门肛管狭窄、高位肛周脓肿、肛瘘等病。张禄芳等[27]采用肛门内括约肌后正中切断术为主,配合中药内服外洗,凡士林纱条换药治疗肛门肛管狭窄60例,对照组52采用手指扩张肛门肛管2～3天一次为主,配合中药内服外洗、痔疮膏外敷,结果治疗组总有效率为96.7%,对照组总有效率为63.5%,两组有显著性差异(P<0.01)。从而认为肛门内括约肌后正中切断术对治疗肛门肛管狭窄有明显效果,能有效扩张肛门肛管口径,解除括约肌痉挛,迅速缓解肛门疼痛出血及排便困难等症状.傅其兵[28]根据括约肌肌间感染学说,采用一次性切开肛门内括约肌方法治疗高位肛周脓肿18例,效果满意,治愈16例(占88.9%);显效1例(占5.55%);无效1例(占5.55%),术后随访3个月,有随访结果者15例,除1例时有肛门漏气或少许渗液潮湿外,其余未见异常。其方法是切开脓肿及与脓腔在相应位置的外括约肌皮下部、肛门内括约肌和内口,这样不仅使内口、肌间感染灶和脓腔彻底敞开,还保留了外括约肌浅、深部和耻骨直肠肌不被切断,既能彻底祛除病灶又保持了肛门功能的完整。詹学斌等[29]通过对比观察内括约肌部分切断对肛门周围感染性疾病挂线手术后疼痛的影响, 方法采用同期对照试验,将连续挂线手术治疗的40例肛瘘患者分为两组,分别采用部分切断内括约肌和不切断内括约肌的挂线治疗,结果发现40例手术患者均痊愈,无复发,无肛门失禁,部分切断内括约肌组手术后挂线期间排便、休息时疼痛程度低于不切断内括约肌组(P<0.01),挂线脱落后两组疼痛程度差异无显著性(P>0.05)。从而认为内括约肌切断能显著减轻挂线手术后肛门伤口疼痛,是降低挂线手术后肛门疼痛的有效方法。另外,在肛肠术中是否需要切断内括约肌曾存在争议,周旺伟[30]通过对常见肛肠疾病的肛管直肠压力测定分析:环状嵌顿痔、肛裂、肛周脓肿术前肛管静息压、直肠静息压明显高于正常人,肛管舒张压低于正常人,说明由于炎症、水肿等因素刺激使内括约肌持续痉挛或组成肛管直肠诸肌强直收缩,手术后内括约肌及肛管直肠诸肌痉挛解除,故手术后肛管直肠压力恢复正常。环状混合痔、低位肛瘘手术前后肛管、直肠静息压及肛管舒张压与正常人无显著性差异,说明内括约肌无痉挛、肛管直肠诸肌处于正常状态。由此认为环状嵌顿痔因内括约肌痉挛,需行内括约肌松解术,环状混合痔无内括约肌痉挛,不应盲目切断内括约肌。
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近年来,随着临床研究和应用的不断深化,肛门内括约肌切断术的应用范围得到进一步拓展。不仅用于治疗肛裂、混合痔,在出口梗阻型便秘、肛门狭窄、肛周脓肿等方面疗效亦被证实。不少文献采用了随机、对照的原则,多病种、大范围的研究为临床应用提供了更科学、更可靠的数据,避免了医生对临床症状的主观臆测和患者的自主描述形成的误区,对有效解除临床症状,保持肛管直肠功能正常有重要的指导意义,有利于解决医疗纠纷。总之,内括约肌切断术在肛肠科手术中的正确应用,不仅能减轻病人的痛苦、提高治疗效果,而且明显减少并发症,是成熟有效的方法,值得在肛肠术中广泛应用。
参考文献
[1]Phillips SF.Diseasehemorrhoid[J].Gut,1965,6:396-397.
[2]王振宜.开放式和闭合式侧方内括约肌切开术治疗原发性肛裂的前瞻性随机对照实验研究[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):726., 百拇医药(李少珠)
先天性巨结肠(Hirschsprung disease,HD)是小儿常见的消化道畸形,手术是有效的治疗方法,但手术后可能发生的污粪、大便失禁、便秘及肠炎等并发症,是HD术后需要解决的难题。越来越多的研究者认为内括约肌部分切除是改进HD手术的重要措施[18~20]。李龙等[21]研究经肛门行内括约肌和直肠后壁肌鞘切除术治疗127例患儿,106例患儿术后已随访1至7年,术后仅2例患儿有肠炎病史,发生率为1.8%;3例患儿手术后便秘,发生率为2.7%;手术后1、2、3、6个月肛管静息压力比手术前明显减低。研究结果表明经肛门内括约肌大部切除安全易行,可有效地预防小儿先天性巨结肠术后肠炎和便秘的发生。但内括约肌的处理不当与并发症有密切的关系,如果切除过多,可能产生污粪甚至失禁;切除过少,又可导致便秘复发。何朝升等[22]应用经肛门结肠拖出加内括约肌部分切除术治疗HD89例,来院复查42例,术后1年污粪发生率为14.3%(6/42)、小肠结肠炎为9.5 %(4/42)、便秘为4.8%(2/42)。认为经肛门巨结肠根治术后半年以上儿童的排便功能多数良好,该术式在肛管后壁齿状线上0.5 cm环形切开,切开黏膜及部分环肌层,以达到部分内括约肌切除,既避免了传统Soave和Swensen术式保留括约肌过多,引起便秘复发;又避免了Dehamel等术式破坏过多的括约肌,导致术后失禁。经肛门结肠拖出加内括约肌部分切除术治疗HD近期效果良好,但应重视术后污粪、肠炎等并发症的预防及治疗[23],对其长期的功能效果尚需进一步评价。
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五、治疗低位直肠癌
对距肛缘<5 cm的超低位直肠癌,因为远切缘低于齿状线,需切除部分或全部内括约肌,称之为内括约肌切除(intersphincteric resection,ISR),是近年出现的对极低位直肠癌(距肛缘<5 cm)病人进行保肛的一种较新的手术方式。由于此手术切除了维持肛门抑制功能的重要组成部分——内括约肌,故手术后肛门功能变化越来越受到关注。金志明等[24]对27例内括约肌切除术病人,应用肛门测压法评估手术前后的肛门功能。结果27例内括约肌切除术后病人的肛直肠压力和容量手术后3个月内均显著降低,直肠抑制反射均消失,但手术6个月后病人的肛直肠压力和容量开始显著增加,6例病人可以引出直肠抑制反射,术后9个月时11例(40.7%)病人直肠抑制反射阳性。认为直肠内括约肌切除术后短期病人肛门功能明显受损,但随着手术后时间的延长肛门功能可以恢复到接近手术前水平。宋怡才等[25]研究38例低位直肠癌患者行部分肛门内括约肌切除术后的肛门排便功能,其中20例直接行结肠肛管吻合,18例行结肠 J型造袋后吻合。分别于术后(28±10)周和(100±20)周用标准问卷(Wexner score)调查患者大便的控制功能。结果术后26.3 %患者对成形大便失控,50.0%的患者对液态大便失控,失控情况至少1次/周,结肠J型造袋患者的大便控制能力[(82±35)分]显著强于直接吻合组[(146± 40)分];两组比较,P<0.05。表明肛门内括约肌的切除会导致患者术后大便控制功能的损害,结肠 J型造袋能改善患者的大便控制功能。魏广辉等[26]报告在直肠癌全系膜切除术基础上采用内括约肌切除治疗超低位直肠癌患者47例。手术方式:腹部手术施行TME,会阴部手术施行ISR。手术无死亡,术后随访3个月～8年,平均3年10个月,46例手术后获得较好的肛门功能,Kirwan 分级1～4级。2例手术后直肠癌局部复发,其中1例死亡。2例手术后肛门狭窄,再次手术扩肛。认为 ISR治疗超低位直肠癌的保肛手术,是一种安全可行的手术方式,可以达到在根治性的前提下保留肛门的目的。
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六、治疗其他肛管疾病
此外,肛门内括约肌切断术还用于治疗肛门肛管狭窄、高位肛周脓肿、肛瘘等病。张禄芳等[27]采用肛门内括约肌后正中切断术为主,配合中药内服外洗,凡士林纱条换药治疗肛门肛管狭窄60例,对照组52采用手指扩张肛门肛管2～3天一次为主,配合中药内服外洗、痔疮膏外敷,结果治疗组总有效率为96.7%,对照组总有效率为63.5%,两组有显著性差异(P<0.01)。从而认为肛门内括约肌后正中切断术对治疗肛门肛管狭窄有明显效果,能有效扩张肛门肛管口径,解除括约肌痉挛,迅速缓解肛门疼痛出血及排便困难等症状.傅其兵[28]根据括约肌肌间感染学说,采用一次性切开肛门内括约肌方法治疗高位肛周脓肿18例,效果满意,治愈16例(占88.9%);显效1例(占5.55%);无效1例(占5.55%),术后随访3个月,有随访结果者15例,除1例时有肛门漏气或少许渗液潮湿外,其余未见异常。其方法是切开脓肿及与脓腔在相应位置的外括约肌皮下部、肛门内括约肌和内口,这样不仅使内口、肌间感染灶和脓腔彻底敞开,还保留了外括约肌浅、深部和耻骨直肠肌不被切断,既能彻底祛除病灶又保持了肛门功能的完整。詹学斌等[29]通过对比观察内括约肌部分切断对肛门周围感染性疾病挂线手术后疼痛的影响, 方法采用同期对照试验,将连续挂线手术治疗的40例肛瘘患者分为两组,分别采用部分切断内括约肌和不切断内括约肌的挂线治疗,结果发现40例手术患者均痊愈,无复发,无肛门失禁,部分切断内括约肌组手术后挂线期间排便、休息时疼痛程度低于不切断内括约肌组(P<0.01),挂线脱落后两组疼痛程度差异无显著性(P>0.05)。从而认为内括约肌切断能显著减轻挂线手术后肛门伤口疼痛,是降低挂线手术后肛门疼痛的有效方法。另外,在肛肠术中是否需要切断内括约肌曾存在争议,周旺伟[30]通过对常见肛肠疾病的肛管直肠压力测定分析:环状嵌顿痔、肛裂、肛周脓肿术前肛管静息压、直肠静息压明显高于正常人,肛管舒张压低于正常人,说明由于炎症、水肿等因素刺激使内括约肌持续痉挛或组成肛管直肠诸肌强直收缩,手术后内括约肌及肛管直肠诸肌痉挛解除,故手术后肛管直肠压力恢复正常。环状混合痔、低位肛瘘手术前后肛管、直肠静息压及肛管舒张压与正常人无显著性差异,说明内括约肌无痉挛、肛管直肠诸肌处于正常状态。由此认为环状嵌顿痔因内括约肌痉挛,需行内括约肌松解术,环状混合痔无内括约肌痉挛,不应盲目切断内括约肌。
, http://www.100md.com
近年来,随着临床研究和应用的不断深化,肛门内括约肌切断术的应用范围得到进一步拓展。不仅用于治疗肛裂、混合痔,在出口梗阻型便秘、肛门狭窄、肛周脓肿等方面疗效亦被证实。不少文献采用了随机、对照的原则,多病种、大范围的研究为临床应用提供了更科学、更可靠的数据,避免了医生对临床症状的主观臆测和患者的自主描述形成的误区,对有效解除临床症状,保持肛管直肠功能正常有重要的指导意义,有利于解决医疗纠纷。总之,内括约肌切断术在肛肠科手术中的正确应用,不仅能减轻病人的痛苦、提高治疗效果,而且明显减少并发症,是成熟有效的方法,值得在肛肠术中广泛应用。
参考文献
[1]Phillips SF.Diseasehemorrhoid[J].Gut,1965,6:396-397.
[2]王振宜.开放式和闭合式侧方内括约肌切开术治疗原发性肛裂的前瞻性随机对照实验研究[J].中国实用外科杂志,2004,24(12):726., 百拇医药(李少珠)