腰椎间盘突出症的治疗进展(2)
四、经皮穿刺抽吸术或经内窥镜下摘除术
近年来,微创脊柱外科发展迅速,从传统开放手术到微创伤手术,手术方式也有了很大的发展和创新,微创减压治疗腰椎间盘突出症是其重要组成部分,有损伤小、恢复期短、疗效确切的优势。保证腰椎间盘突出症手术治疗效果的关键是如何手术彻底、减少创伤、保持脊柱稳定性。近年来开展经皮穿刺抽吸或经内窥镜下椎间盘髄核摘除术治疗椎间盘突出症有大量的实验和临床研究。1975年Hijikata首先采用皮椎间盘切除术(PLD),开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘,在纤维环上钻孔,开窗,摘除部分髓核,降低椎间盘内压力,缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激,达到治疗目的。杨清杰等[22]采用PLD治疗腰椎间盘突出症741例,有效率为84.6%,术后无并发症。王炳良等[23]采用PLD治疗腰椎间盘突出症1282例,半年内显效率为79.7%,认为侧隐窝狭窄、病变椎间隙狭窄及突出的髓核钙化可作为相对适应证,并指出“椎间盘手术史”不应作为绝对禁忌证。针对PLD不足,1985年Onik研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器,将经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)改进为自动经皮腰椎间盘切吸术(APLD)。但其适应证较窄,只适用治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis等[24]报道APLD治疗506例腰椎间盘突出症,获得满意疗效,与传统的腰椎间盘摘除手术相比,住院时间短,手术风险小,即使手术未获成功,也没有传统手术的并发症。银和平等[25]报道APLD治疗26例腰椎间盘突出症,优良率达100%。术后CT复查提示神经根得到有效减压。20世纪80年代以来,随着内窥镜技术的发展及其高精度器械的出现,PLD与内窥镜相结合,通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术开始应用于临床,适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症。宋锦旗等[26]治疗122例,手术均成功保留黄韧带,手术时间35～80分钟,随访6～30个月,疗效按MacNab标准评定,优良率为95.9%。认为适应证为单纯腰椎间盘突出症或伴有侧隐窝狭窄且不伴黄韧带钙化者。周强等[27]用后路椎间盘显微切除术治疗老年多节段腰椎间盘突出症19例,疗效按MacNab标准评定,优15例,良3例,可1例。认为合并有严重椎管狭窄及椎间孔狭窄的患者应属禁忌。内窥镜直视下进行椎间盘摘除术具有创伤小、恢复快的优点,但可能并发神经根、血管损伤(主要在L5/S1节段)、肠管损伤、髂腰部血肿、椎间盘炎等。椎间盘镜髓核摘除术目前由于技术和设备等方面的原因,尚不能完全代替“开窗”髓核摘除等其他开放术式。但其创伤小,不切除椎间盘,能有效解除神经根压迫,达到开窗手术的效果。随着微创手术的不断研究与探索,1997年显微镜下腰椎间盘切除术(MED)开始引入我国,并得到迅速推广,是近年来开展较多的一项技术,是传统后路椎板开窗技术与显微外科的结合,具有切口小、组织损伤小、出血少及术后恢复快的优点。朱贤康[28]用此方法治疗腰椎间盘突出症262例,优良率为94.65%,认为掌握手术适应证、严格术中技术操作要点及并发症的预防措施是手术成功的关键。张涛等[29]应用显微镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症87例,手术时间平均为40分钟,手术效果按Maend标准评定,优良率达到94.2%。认为由于切口小,不广泛剥离椎旁肌,只少量咬除上位椎板的下缘,少许扩大椎板间隙,对脊柱稳定结构破坏小,减少和避免了腰椎术后不稳的发生,同时术后硬膜囊和神经根也不易发生瘢痕。刘建青等[30]报道治疗9例高位腰椎间盘突出症,疗效按Nakai分级评定,优8例,良1例。也认为具有创伤小、恢复快的优点,疗效优良。
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五、化学、激光椎间盘减压术
在经皮激光椎间盘减压术方面,1987年Choy报道采用Nd:YAG激光治疗腰椎间盘突出症取得成功后,开始广泛应用于临床,国内近年文献报道临床治疗腰椎间盘突出症取得了明显效果。张培勋等[31]经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症49例,优良率为92%。认为Nd:YAG激光在椎间盘周围温度不会超过42℃,汽化是在纤维环内进行,只要穿刺无误,不会引起周围组织损伤,一般汽化总量控制在2500J以下,不强求把全部髓核进行汽化,以免损伤其他组织。李朝辉等[32]认为当激光气化一定量的髓核后,椎间盘压可显著下降,甚至减少突出的椎间盘的内容,从而缓解对神经根的损害,获得部分类似手术直接减压的效果。但经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚,其手术适应证有一定的局限性。自20世纪90年代起欧洲兴起用经皮穿刺臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症,并取得了满意效果。臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症主要机制是:①氧化蛋白多糖、增强糖酵解;②破坏髓核细胞、髓核基质纤维化;③消炎及镇痛作用。赵辉等[33]认为经皮穿刺臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症具有以下优点:所用穿刺针细,创伤更小;无过敏反应;术后卧床时间短;术前不需要用麻醉剂;其无菌消毒作用使感染的并发症大大降低;易被广大患者接受。不足之处在于其适应证相对较窄。毛卫权等[34]在CT引导下治疗38例,优良率为94.5%。认为CT引导具有定位准确、操作简单、疗效确切、并发症少等优点。而经皮化学溶核术在我国临床应用较晚,典型的胶原酶髓核溶解术于1996年才被卫生部正式批准推广应用。刘国辉等[35]采用注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症200例,获得满意疗效,近期随访优良率为86.7%。徐中秋等[36]经皮髓核摘除加胶原酶溶解术与单纯髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症比较,前者优良率高于后者(P<0.01),随访3～18个月,前者的复发率显著低于后者(P<0.05)。盘外注射法术后疼痛轻,对神经根周围突出溶解充分,但关键是定位准确,穿刺到位,需要在C型臂X线监控下完成。盘内注射法效果较好,但存在注射时药液容易泄漏到肌肉组织,引起组织炎性刺激反应,同时穿刺不当可损伤硬膜囊、神经根及注射胶原酶时胶原酶进入蛛网膜下腔,引起严重并发症。虽然国内报道采用该手术较多,但其远期疗效有待进一步考证,故目前在基层医院很少采用。总而言之,微创减压手术方法虽然适应证较窄,但具有切口小、组织损伤小、出血少及术后恢复快、疗效确切的优势。因此,正确认识腰椎间盘微创手术,严格适应证和熟练的操作技巧是取得良好疗效的关键。
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综上所述,绝大多数的患者可通过牵引、推拿、针灸、中药治疗等传统中医疗法治愈或好转,疗效确切,是大多数病人首选的治疗方法。而采用传统中医综合疗法能取长补短,从而提高有效率和治愈率,而且起效迅速,疗程缩短。经皮穿刺阻滞法操作简单,疗效较好,但要掌握好适应证,注意无菌操作,熟练操作方法。手术治疗腰椎间盘突出症疗效是肯定的,实际在临床上仅有少数患者当采用传统中医疗法等治疗无效情况下才需要接受手术治疗,特别是小切口椎间盘髓核摘除术,其切口小,出血少,不需广泛剥离椎旁肌肉,组织创伤小,能保持脊柱结构的稳定性与生理平衡,远期疗效好。微创减压术对脊柱结构的稳定性影响不大,具有安全、有效、组织损伤小及出血少、术后恢复快等优点,是当代脊柱外科的发展方向。目前对腰椎间盘突出症的治疗尚未有一个统一确定的操作方案,需要进一步研究。因此,在目前的条件下,掌握好适应证,合理采用治疗方法,有助于提高疗效。, http://www.100md.com(黄 生)
近年来,微创脊柱外科发展迅速,从传统开放手术到微创伤手术,手术方式也有了很大的发展和创新,微创减压治疗腰椎间盘突出症是其重要组成部分,有损伤小、恢复期短、疗效确切的优势。保证腰椎间盘突出症手术治疗效果的关键是如何手术彻底、减少创伤、保持脊柱稳定性。近年来开展经皮穿刺抽吸或经内窥镜下椎间盘髄核摘除术治疗椎间盘突出症有大量的实验和临床研究。1975年Hijikata首先采用皮椎间盘切除术(PLD),开辟了一条介于手术和保守治疗腰椎间盘突出的新途径。其通过后外侧入路进入椎间盘,在纤维环上钻孔,开窗,摘除部分髓核,降低椎间盘内压力,缓解对神经根及椎间盘周围痛觉感受器的刺激,达到治疗目的。杨清杰等[22]采用PLD治疗腰椎间盘突出症741例,有效率为84.6%,术后无并发症。王炳良等[23]采用PLD治疗腰椎间盘突出症1282例,半年内显效率为79.7%,认为侧隐窝狭窄、病变椎间隙狭窄及突出的髓核钙化可作为相对适应证,并指出“椎间盘手术史”不应作为绝对禁忌证。针对PLD不足,1985年Onik研制集切割、冲洗和抽吸于一体的气动式自动摘除器,将经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)改进为自动经皮腰椎间盘切吸术(APLD)。但其适应证较窄,只适用治疗单纯性和急性腰椎间盘突出。Degobbis等[24]报道APLD治疗506例腰椎间盘突出症,获得满意疗效,与传统的腰椎间盘摘除手术相比,住院时间短,手术风险小,即使手术未获成功,也没有传统手术的并发症。银和平等[25]报道APLD治疗26例腰椎间盘突出症,优良率达100%。术后CT复查提示神经根得到有效减压。20世纪80年代以来,随着内窥镜技术的发展及其高精度器械的出现,PLD与内窥镜相结合,通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术开始应用于临床,适用于单纯性和急性腰椎间盘突出症。宋锦旗等[26]治疗122例,手术均成功保留黄韧带,手术时间35～80分钟,随访6～30个月,疗效按MacNab标准评定,优良率为95.9%。认为适应证为单纯腰椎间盘突出症或伴有侧隐窝狭窄且不伴黄韧带钙化者。周强等[27]用后路椎间盘显微切除术治疗老年多节段腰椎间盘突出症19例,疗效按MacNab标准评定,优15例,良3例,可1例。认为合并有严重椎管狭窄及椎间孔狭窄的患者应属禁忌。内窥镜直视下进行椎间盘摘除术具有创伤小、恢复快的优点,但可能并发神经根、血管损伤(主要在L5/S1节段)、肠管损伤、髂腰部血肿、椎间盘炎等。椎间盘镜髓核摘除术目前由于技术和设备等方面的原因,尚不能完全代替“开窗”髓核摘除等其他开放术式。但其创伤小,不切除椎间盘,能有效解除神经根压迫,达到开窗手术的效果。随着微创手术的不断研究与探索,1997年显微镜下腰椎间盘切除术(MED)开始引入我国,并得到迅速推广,是近年来开展较多的一项技术,是传统后路椎板开窗技术与显微外科的结合,具有切口小、组织损伤小、出血少及术后恢复快的优点。朱贤康[28]用此方法治疗腰椎间盘突出症262例,优良率为94.65%,认为掌握手术适应证、严格术中技术操作要点及并发症的预防措施是手术成功的关键。张涛等[29]应用显微镜下腰椎间盘切除术治疗腰椎间盘突出症87例,手术时间平均为40分钟,手术效果按Maend标准评定,优良率达到94.2%。认为由于切口小,不广泛剥离椎旁肌,只少量咬除上位椎板的下缘,少许扩大椎板间隙,对脊柱稳定结构破坏小,减少和避免了腰椎术后不稳的发生,同时术后硬膜囊和神经根也不易发生瘢痕。刘建青等[30]报道治疗9例高位腰椎间盘突出症,疗效按Nakai分级评定,优8例,良1例。也认为具有创伤小、恢复快的优点,疗效优良。
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五、化学、激光椎间盘减压术
在经皮激光椎间盘减压术方面,1987年Choy报道采用Nd:YAG激光治疗腰椎间盘突出症取得成功后,开始广泛应用于临床,国内近年文献报道临床治疗腰椎间盘突出症取得了明显效果。张培勋等[31]经皮激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症49例,优良率为92%。认为Nd:YAG激光在椎间盘周围温度不会超过42℃,汽化是在纤维环内进行,只要穿刺无误,不会引起周围组织损伤,一般汽化总量控制在2500J以下,不强求把全部髓核进行汽化,以免损伤其他组织。李朝辉等[32]认为当激光气化一定量的髓核后,椎间盘压可显著下降,甚至减少突出的椎间盘的内容,从而缓解对神经根的损害,获得部分类似手术直接减压的效果。但经皮内镜激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚内聚,其手术适应证有一定的局限性。自20世纪90年代起欧洲兴起用经皮穿刺臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症,并取得了满意效果。臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症主要机制是:①氧化蛋白多糖、增强糖酵解;②破坏髓核细胞、髓核基质纤维化;③消炎及镇痛作用。赵辉等[33]认为经皮穿刺臭氧注射法治疗腰椎间盘突出症具有以下优点:所用穿刺针细,创伤更小;无过敏反应;术后卧床时间短;术前不需要用麻醉剂;其无菌消毒作用使感染的并发症大大降低;易被广大患者接受。不足之处在于其适应证相对较窄。毛卫权等[34]在CT引导下治疗38例,优良率为94.5%。认为CT引导具有定位准确、操作简单、疗效确切、并发症少等优点。而经皮化学溶核术在我国临床应用较晚,典型的胶原酶髓核溶解术于1996年才被卫生部正式批准推广应用。刘国辉等[35]采用注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症200例,获得满意疗效,近期随访优良率为86.7%。徐中秋等[36]经皮髓核摘除加胶原酶溶解术与单纯髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症比较,前者优良率高于后者(P<0.01),随访3～18个月,前者的复发率显著低于后者(P<0.05)。盘外注射法术后疼痛轻,对神经根周围突出溶解充分,但关键是定位准确,穿刺到位,需要在C型臂X线监控下完成。盘内注射法效果较好,但存在注射时药液容易泄漏到肌肉组织,引起组织炎性刺激反应,同时穿刺不当可损伤硬膜囊、神经根及注射胶原酶时胶原酶进入蛛网膜下腔,引起严重并发症。虽然国内报道采用该手术较多,但其远期疗效有待进一步考证,故目前在基层医院很少采用。总而言之,微创减压手术方法虽然适应证较窄,但具有切口小、组织损伤小、出血少及术后恢复快、疗效确切的优势。因此,正确认识腰椎间盘微创手术,严格适应证和熟练的操作技巧是取得良好疗效的关键。
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综上所述,绝大多数的患者可通过牵引、推拿、针灸、中药治疗等传统中医疗法治愈或好转,疗效确切,是大多数病人首选的治疗方法。而采用传统中医综合疗法能取长补短,从而提高有效率和治愈率,而且起效迅速,疗程缩短。经皮穿刺阻滞法操作简单,疗效较好,但要掌握好适应证,注意无菌操作,熟练操作方法。手术治疗腰椎间盘突出症疗效是肯定的,实际在临床上仅有少数患者当采用传统中医疗法等治疗无效情况下才需要接受手术治疗,特别是小切口椎间盘髓核摘除术,其切口小,出血少,不需广泛剥离椎旁肌肉,组织创伤小,能保持脊柱结构的稳定性与生理平衡,远期疗效好。微创减压术对脊柱结构的稳定性影响不大,具有安全、有效、组织损伤小及出血少、术后恢复快等优点,是当代脊柱外科的发展方向。目前对腰椎间盘突出症的治疗尚未有一个统一确定的操作方案,需要进一步研究。因此,在目前的条件下,掌握好适应证,合理采用治疗方法,有助于提高疗效。, http://www.100md.com(黄 生)