改良动力加压髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的体会
【关键词】 股骨粗隆骨折；动力加压髋螺钉(DHS)；改良内固定
文章编号：1003-1383(2010)06-0733-02 中图分类号：R 683.42 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.043
动力加压髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折，已成为临床常见方法，但在使用过程中，也出现不少问题，为此笔者在DHS的使用中作了改良，现报道如下。
临床资料
1.一般资料 2004年8月至2009年10月我院共采用改良法DHS治疗股骨粗隆间骨折61例，其中男28例，女33例；年龄47～78岁，平均69.1岁；骨折按Evans分型,Ⅰ型8例, Ⅱ型14例,Ⅲ型27例,Ⅳ型12例。
, 百拇医药
2.手术方法 患者取仰卧位，C型臂透视下闭合复位，取大转子下外侧切口，传统的DHS内固定是用一枚拉力螺钉经过骨折线进入股骨头达到皮质下1 cm,在大转子下方骨皮质外侧用一套筒式钢板与螺钉连接，达到加压固定的作用，在临床应用中我们做了如下改进：对于稳定的Ⅰ、Ⅱ型骨折，于大转子下方3 cm左右，在角度导向器引导下，由股骨外侧向股骨头颈方向钻入克氏针，使之位于中下1/3处，然后在克氏针上方1～1.5 cm旋入ф 6.5 mm松质骨钉一枚，直至头下0.5 cm止，再于中下1/3处旋入拉力螺钉至头下0.5 cm止,连接套筒钢板。对于不稳定的Ⅲ、Ⅳ型骨折，在角度导向器引导下，正位头颈1/2处钻入克氏针一枚，另在克氏针下1.5～2.0 cm，角度大于135°,于头颈下1/5处,紧贴股骨距旋入ф 6.5 mm松质骨钉至头下0.5 cm止,钉尾埋于骨皮质内，再同法1/2处旋入拉力螺钉至头下0.5 cm，连接套筒钢板，使之覆盖松质骨钉尾。
3.术后康复 术后康复对于治疗结果有重要影响，一个完善的康复治疗计划不仅使伤肢功能得到早期恢复，而且对患者体能的恢复与各脏器功能的恢复至关重要。术后及时发现并纠正重要脏器的功能障碍，补充必要的营养素与能量，全身性支持疗法对老年体弱者尤为重要。进行必要心理治疗与心理护理，解除患者精神压力，使之能积极参与和配合康复训练。肢体的康复训练应于术后尽早开始，早期CPM机锻炼，肌肉的等长与等张收缩，关节的被动与主动运动等，负重时间根据骨折类型、移位程度、骨的质量及内固定质量来决定。在进行外科治疗的同时，不能忽视骨质疏松症的治疗。早期选用降钙素并适量补充钙剂，能下地活动后改用活性VitD3制剂。
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4.治疗结果 61例均获随访，随访时间6个月～2年，平均14.2个月，X线显示所有骨折均愈合，愈合时间12～23周，平均14周，无髋内翻、外旋短缩畸形，无断板、退钉现象，根据术后功能恢复程度及患者是否满意分为优、良、差3级[1]，结果优46例，良15例。
讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见创伤，年轻患者多由交通事故等强大暴力所致，临床上倾向于手术治疗[2]，而DHS为治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”[3]。DHS通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，结构坚固可靠。但是临床运用后仍存在拉力螺钉切出股骨头颈、头颈短缩、髋内翻、头钉自滑槽退出等并发症，为此，笔者作了如下改良：对稳定的Ⅰ、Ⅱ型骨折，于拉力螺钉上方先用一枚松质骨螺钉固定头颈，防止股骨头旋转，因为在扩孔、攻丝、旋入头钉以及功能锻炼中，单螺钉固定无法防止头颈旋转，螺钉松动易穿出股骨头[2],辅助一枚防旋钉后，骨断端发生旋转不稳的可能性大大下降，增强了抗旋转稳定性，促进了骨愈合；对于Ⅲ、Ⅳ型不稳定骨折，因为其内侧皮质缺损，造成内植入物应力增大，螺钉切割股骨头、骨折畸形愈合、髋内翻等并发症发生率高。生物力学研究表明，股骨小转子缺损后，其对侧的张应力增加60%～70%[4]，所以我们在头颈下1/5处紧贴股骨距旋入一枚松质骨钉，以重建内侧皮质稳定性，钢板压位钉尾可防其退出，造成颈短缩，松质骨钉既有抗旋转作用,更有重建压力侧骨质支撑力作用，它可以暂时替代已损伤的内侧皮质、骨小梁，维持骨折部稳定，维持颈干角，利于骨愈合，分担DHS所承担的压应力，从而降低内固定的失败率，防止髋内翻，恢复股骨距的解剖力学作用。股骨粗隆间骨折多发生于老年人，存在不同程度的骨质疏松，疏松的骨质影响螺钉的稳定性，所以必须提高螺钉的把持力，才能充分发挥DHS的牢固性。在换髋手术时，笔者发现切除的股骨头软骨面下方存在厚1～1.5 cm高密度骨质区域，中间厚，边缘稍薄，类似于骺瘢层，非常适合螺钉把持，且不易松动，因此本组病例均在C臂监视下，尽量将螺钉旋入到距头软骨面下0.5 cm止，既提高了螺钉的稳定性，又降低了螺钉切出股骨头的机会，避免了髋内翻的发生。此外，需要注意的是手术固定的可靠性不等同于骨折的稳定性，因为骨质疏松等因素会影响固定的牢固性，所以不应过早强调负重行走，应根据患者年龄、骨折类型、骨质疏松程度、内固定情况及骨折愈合情况综合考虑，临床上以晚负重行走为佳。
, 百拇医药
总之，改良DHS治疗股骨粗隆间骨折，不仅扩大了治疗范围，还提高了疗效，降低了并发症，值得临床推广。
参考文献
[1]肖德明，阮 峰，林博文.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13(2)：113.
[2]鞠 文，蒋富贵，李建强，等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察[J].右江医学，2009，37(2)：102.
[3]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005：314.
[4]蔡迎峰，陈 胜，张 唯.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001,16(3)：178.
(收稿日期：2010-09-04 修回日期：2010-10-25)
(编辑：梁明佩), 百拇医药(谭永东)
文章编号：1003-1383(2010)06-0733-02 中图分类号：R 683.42 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.043
动力加压髋螺钉(DHS)治疗股骨粗隆间骨折，已成为临床常见方法，但在使用过程中，也出现不少问题，为此笔者在DHS的使用中作了改良，现报道如下。
临床资料
1.一般资料 2004年8月至2009年10月我院共采用改良法DHS治疗股骨粗隆间骨折61例，其中男28例，女33例；年龄47～78岁，平均69.1岁；骨折按Evans分型,Ⅰ型8例, Ⅱ型14例,Ⅲ型27例,Ⅳ型12例。
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2.手术方法 患者取仰卧位，C型臂透视下闭合复位，取大转子下外侧切口，传统的DHS内固定是用一枚拉力螺钉经过骨折线进入股骨头达到皮质下1 cm,在大转子下方骨皮质外侧用一套筒式钢板与螺钉连接，达到加压固定的作用，在临床应用中我们做了如下改进：对于稳定的Ⅰ、Ⅱ型骨折，于大转子下方3 cm左右，在角度导向器引导下，由股骨外侧向股骨头颈方向钻入克氏针，使之位于中下1/3处，然后在克氏针上方1～1.5 cm旋入ф 6.5 mm松质骨钉一枚，直至头下0.5 cm止，再于中下1/3处旋入拉力螺钉至头下0.5 cm止,连接套筒钢板。对于不稳定的Ⅲ、Ⅳ型骨折，在角度导向器引导下，正位头颈1/2处钻入克氏针一枚，另在克氏针下1.5～2.0 cm，角度大于135°,于头颈下1/5处,紧贴股骨距旋入ф 6.5 mm松质骨钉至头下0.5 cm止,钉尾埋于骨皮质内，再同法1/2处旋入拉力螺钉至头下0.5 cm，连接套筒钢板，使之覆盖松质骨钉尾。
3.术后康复 术后康复对于治疗结果有重要影响，一个完善的康复治疗计划不仅使伤肢功能得到早期恢复，而且对患者体能的恢复与各脏器功能的恢复至关重要。术后及时发现并纠正重要脏器的功能障碍，补充必要的营养素与能量，全身性支持疗法对老年体弱者尤为重要。进行必要心理治疗与心理护理，解除患者精神压力，使之能积极参与和配合康复训练。肢体的康复训练应于术后尽早开始，早期CPM机锻炼，肌肉的等长与等张收缩，关节的被动与主动运动等，负重时间根据骨折类型、移位程度、骨的质量及内固定质量来决定。在进行外科治疗的同时，不能忽视骨质疏松症的治疗。早期选用降钙素并适量补充钙剂，能下地活动后改用活性VitD3制剂。
, 百拇医药
4.治疗结果 61例均获随访，随访时间6个月～2年，平均14.2个月，X线显示所有骨折均愈合，愈合时间12～23周，平均14周，无髋内翻、外旋短缩畸形，无断板、退钉现象，根据术后功能恢复程度及患者是否满意分为优、良、差3级[1]，结果优46例，良15例。
讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见创伤，年轻患者多由交通事故等强大暴力所致，临床上倾向于手术治疗[2]，而DHS为治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”[3]。DHS通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，结构坚固可靠。但是临床运用后仍存在拉力螺钉切出股骨头颈、头颈短缩、髋内翻、头钉自滑槽退出等并发症，为此，笔者作了如下改良：对稳定的Ⅰ、Ⅱ型骨折，于拉力螺钉上方先用一枚松质骨螺钉固定头颈，防止股骨头旋转，因为在扩孔、攻丝、旋入头钉以及功能锻炼中，单螺钉固定无法防止头颈旋转，螺钉松动易穿出股骨头[2],辅助一枚防旋钉后，骨断端发生旋转不稳的可能性大大下降，增强了抗旋转稳定性，促进了骨愈合；对于Ⅲ、Ⅳ型不稳定骨折，因为其内侧皮质缺损，造成内植入物应力增大，螺钉切割股骨头、骨折畸形愈合、髋内翻等并发症发生率高。生物力学研究表明，股骨小转子缺损后，其对侧的张应力增加60%～70%[4]，所以我们在头颈下1/5处紧贴股骨距旋入一枚松质骨钉，以重建内侧皮质稳定性，钢板压位钉尾可防其退出，造成颈短缩，松质骨钉既有抗旋转作用,更有重建压力侧骨质支撑力作用，它可以暂时替代已损伤的内侧皮质、骨小梁，维持骨折部稳定，维持颈干角，利于骨愈合，分担DHS所承担的压应力，从而降低内固定的失败率，防止髋内翻，恢复股骨距的解剖力学作用。股骨粗隆间骨折多发生于老年人，存在不同程度的骨质疏松，疏松的骨质影响螺钉的稳定性，所以必须提高螺钉的把持力，才能充分发挥DHS的牢固性。在换髋手术时，笔者发现切除的股骨头软骨面下方存在厚1～1.5 cm高密度骨质区域，中间厚，边缘稍薄，类似于骺瘢层，非常适合螺钉把持，且不易松动，因此本组病例均在C臂监视下，尽量将螺钉旋入到距头软骨面下0.5 cm止，既提高了螺钉的稳定性，又降低了螺钉切出股骨头的机会，避免了髋内翻的发生。此外，需要注意的是手术固定的可靠性不等同于骨折的稳定性，因为骨质疏松等因素会影响固定的牢固性，所以不应过早强调负重行走，应根据患者年龄、骨折类型、骨质疏松程度、内固定情况及骨折愈合情况综合考虑，临床上以晚负重行走为佳。
, 百拇医药
总之，改良DHS治疗股骨粗隆间骨折，不仅扩大了治疗范围，还提高了疗效，降低了并发症，值得临床推广。
参考文献
[1]肖德明，阮 峰，林博文.动力髋螺钉内固定治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13(2)：113.
[2]鞠 文，蒋富贵，李建强，等.防旋股骨近端髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效观察[J].右江医学，2009，37(2)：102.
[3]邱贵兴，戴尅戎.骨科手术学[M].北京：人民卫生出版社，2005：314.
[4]蔡迎峰，陈 胜，张 唯.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001,16(3)：178.
(收稿日期：2010-09-04 修回日期：2010-10-25)
(编辑：梁明佩), 百拇医药(谭永东)