自体脾组织移植在外伤性脾破裂手术中的应用
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【关键词】 脾破裂；保脾手术；自体脾移植；ECT
文章编号：1003-1383(2010)06-0738-02 中图分类号：R 657.6+20.62文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.047
在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%~40%，随着对脾脏重要功能和解剖认识的提高，脾破裂手术已从单纯的脾切除术发展到各类“保脾”手术[1]，其中自体脾组织移植作为一种特殊的保脾手术近年来受到广泛的应用，2008年5月~2010年5月我院手术治疗外伤性脾破裂50例，其中行自体脾组织移植术12例，现报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组共50例，男38例，女12例，年龄2~78岁，平均年龄37.5岁，均有明确的外伤史，单纯脾脏破裂39例，合并有其他脏器损伤11例。50例手术患者中行单纯脾切27例；各种保脾手术23例，其中脾修补5例，脾部分切除6例，自体脾组织移植12例。根据我国2000年制定的脾破裂Ⅳ级分类法[2]，自体脾片移植手术患者均属于Ⅲ、Ⅳ级。
2.手术方法 手术切口一般采用右侧经腹直肌探查切口，自体脾片移植的要点[3]为：术中常规切下脾脏,立即置于1 000 ml的4 ℃生理盐水中，内放肝素12 500 U，庆大霉素16 万U。取损伤相对较轻的至少1/3脾脏仔细剥去脾包膜,裁剪成(2.0～2.5)cm×(1.0～1.5)cm×0.5 cm大小的脾组织片，共15～20 片，重量50～60 g，浸在上述液体中漂洗备用。术时将大网膜提出展平，在其前层剪孔后将漂洗好的脾片依次置入网膜囊中，并用小圆针细丝线分别固定，将移植了脾片后的大网膜尽量放置于脾窝处。
结果
所有患者术后至少随访一个月，脾片移植术后至少行一次ECT检查，用99mTcO植酸钠胶体进行移植脾或残存脾显像检查来判断脾片是否成活，结果12例患者中有10例显影良好，而且随着时间的延长，显影越好(见图1)，另2例残存脾显影不甚清楚。出现严重并发症患者2例，其中1例自体脾片移植后出现肠梗阻经进行二次手术后治愈；1例术后出现胃瘘，加强引流，外科营养等保守处理后治愈；所有患者中无脾切除术后暴发性感染(OPSI)发生。
讨论
脾脏损伤具有创伤重、病情变化迅速、易休克及危及生命的特点，长期以来脾脏切除一直是治疗脾脏损伤的主要方法，随着对脾脏功能研究的深入，人们发现脾脏有着重要的免疫功能，脾切除术后可导致严重的全身性感染(OPSI)，因此国内外近年来兴起各种保脾手术，但脾破裂为外科重症，一味强调保脾并不切实际。1988年夏穗生提出的治疗原则“抢救生命第一、保留脾脏第二”的观点[4]，迅速为脾外科学界所接受，我们在实践中也遵循此原则进行保脾治疗。
我们保脾手术采用最多的为自体脾片大网膜移植术。对于脾脏损伤严重(Ⅲ、Ⅳ级)，生命体征不稳定者，有时必须行快速脾脏切除，此时行繁琐、复杂的脾脏修补或部分切除术可能反而会酿成恶果。如患者为儿童或青年，为防止术后OPSI的发生，自体脾片移植对保留脾脏的免疫功能，增强机体的抗感染能力，是一种较好的补救措施。许多研究表明移植组血清IgG、IgM、C3、C4水平较单纯脾切组明显升高，单纯脾切组术后体力明显下降，易疲劳，发生上呼吸道感染的百分比明显增加[5]。另有对自体脾组织移植组和单纯脾切组的细胞免疫功能作对比研究[6]，发现两组间多项指标在术后第28天差别明显，脾片移植组CD3、CD4、CD4/CD8、CD16+56、CD69、CD3/HLADR均明显高于脾切除组(P均<0.05)。我们的研究表明在术后1 个月左右大部分病例用99m TcO植酸钠胶体都能显影，如能延长到2～3 个月再进行99m TcO植酸钠胶体显像,则能得到理想的清晰显像，说明移植脾片已成活生长，且其吞噬功能恢复良好。
移植在大网膜囊中的脾组织片要经历“坏死、再生、生长”3 个阶段,脾组织片在坏死过程中会产生炎症反应,易使大网膜与肠管形成粘连。本组有一例术后发生粘连性肠梗阻，二次手术中发现为坏死的脾片组织引起腹腔粘连导致肠梗阻发生。我们认为手术中修剪的脾片组织应尽量薄(2.0 cm×1. 0 cm×0.5 cm左右)，以有利于血管的长入，减轻术后坏死的发生，同时注意在关腹前将移植了脾组织片的大网膜置入脾窝处，使其脱离与肠管的接触,减少肠粘连、肠梗阻的机会，经上述方法手术患者未见有重大并发症发生。施行该手术有以下优点：①手术简单，风险小；②脾片再生能力强，术后免疫功能部分保存；③手术适合于脾脏损伤严重且年龄较轻者，可部分保留脾脏的免疫功能，避免术后AOSC的发生。
参考文献
[1]乔海泉，姜 宪.正确认识脾功能，合理开展脾手术[J].中华普通外科学文献(电子版)，2008，2(6)：10-12.
[2]吴在德，吴肇汉.外科学[M].第7版.北京：人民出版社，2008.405 ......
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