舒敏对雷米芬太尼用于腹腔镜术后苏醒期的影响
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【摘要】 目的 探讨盐酸曲马多注射液(舒敏)对雷米芬太尼用于腹腔镜术后苏醒期的影响。方法 选择腹腔镜手术患者60例分为曲马多组、芬太尼组和对照组，对三组术后苏醒期的不良反应发生率进行比较。结果 曲马多组能明显减少术后苏醒期躁动、减轻疼痛及减少恶心呕吐等不良反应的发生。结论 盐酸曲马多能抑制雷米芬太尼用于腹腔镜术后苏醒期的不良反应，效果确切，安全有效。
【关键词】 舒敏；盐酸曲马多；雷米芬太尼；腹腔镜
文章编号：1003-1383(2011)04-0444-02 中图分类号：R 614 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.020
雷米芬太尼是一种新型μ受体激动药，已广泛用于临床，具有起效迅速、作用时间短、消失快、可重复用药、无蓄积作用、镇痛作用强等特点，但停药后其镇痛作用大幅减弱，会导致苏醒期患者难以耐受气管内导管、切口疼痛及吸痰等操作，从而发生躁动、呛咳、恶心呕吐等不良反应[1]。本文于手术结束前给予盐酸曲马多注射液(舒敏)2 mg/kg，观察发现患者在术后苏醒期对这些不良反应有良好的预防作用。
资料与方法
1.一般资料 选择腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜阑尾切除术或附件囊肿切除术患者60例，ASAⅠ~Ⅱ级，男性34例，女性26例，年龄18~56(35±5)岁，体重40~65(53±7) kg，手术时间45~73(60±13) min，所有患者无精神、神经病史，肝肾功能正常，无高血压病史。随机分为三组：曲马多组(Q组)、芬太尼组(F组)和对照组(D组)，每组20例。三组患者年龄、体重、手术时间及呼唤睁眼时间，拔除气管导管时间差异无统计学意义。
2.方法 术前30 min肌注阿托品0.5 mg、地西泮10 mg，入室后常规监测BP、HR、SpO2和PETCO2，麻醉诱导给予咪唑安定0.1 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、雷米芬太尼1 μg/kg，待患者完全入睡后注入维库溴铵0.1 mg/kg，3 min后行气管插管，机械通气，呼吸频率12次/min；术中持续泵注雷米芬太尼0.2 μg/(kg• min)、丙泊酚4~8 mg/(kg•h)，手术结束时所有药物停止输注。手术结束前30 min分别给予舒敏2 mg/kg(Q组)，芬太尼1 μg/kg(F组)和0.9%生理盐水10 ml(D组)。术毕患者清醒、自主呼吸及肌力恢复后拔管。
3.观察指标 麻醉全程监测HR、SBP、DBP、SpO2和PETCO2。观察记录术毕患者呼唤睁眼时间、拔除气管导管时间、苏醒期有无躁动、拔管后即刻疼痛程度和恶心呕吐发生率。躁动程度评分：0分为安静，合作；1分为轻度烦躁，吸痰刺激时肢体躁动；2分为无刺激时也有躁动，但尚能配合；3分为剧烈挣扎，须药物或物理方法制动。术后疼痛程度评分采用口述描绘评分法(VRS)：0分为无疼痛；1分为轻微疼痛；2分为可忍受的疼痛；3分为疼痛无法忍受，躁动不安，需要用止痛剂。
4.统计学方法 计量数据用均数±标准差(-±s)表示，结果应用SPSS10.0软件作t检验，计数资料比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
结果
F组和Q组术后苏醒期躁动和拔管后即刻疼痛，发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但F组术后恶心呕吐发生率明显高于Q组(P<0.01)。D组与F组的恶心呕吐发生率差异无统计学意义，但明显高于Q组(P<0.01)，D组的苏醒期躁动发生率和拔管后即刻疼痛程度远高于F组和Q组(P<0.01)。见表1。
讨论
雷米芬太尼因其半衰期短，手术结束停药后镇痛作用消失快，其使用后的痛觉高敏和痛觉异常近年来被广泛关注。Hansen等[2]报道腹部大手术使用雷米芬太尼术后2 h内可产生痛觉高敏和(或)急性阿片药物耐受；Derrode等[3]观察到雷米芬太尼的痛觉高敏表现在术后第一个24h内。而苏醒期躁动可能与痛觉高敏和痛觉异常相关，它会增加患者氧耗，诱发脑血管意外、心肌梗死、手术创面出血、导管脱落、切口裂开等并发症。
舒敏是新型的中枢镇痛药，是由50%的正旋曲马多和50%的反旋曲马多组成的消旋体[4]，它是弱μ阿片受体激动剂，其中的正旋曲马多和活性代谢产物M1可通过抑制痛觉神经递质P物质的释放而产生镇痛作用；而正旋曲马多和反旋曲马还能够抑制神经元对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，这些单胺能物质浓度的增加可增强中枢神经系统下行抑制传导途径的抗伤害性刺激作用；此外曲马多的每种副作用主要与一种或另一种对应体有关，而不同对应体的副作用之间部分拮抗，所以消旋体的副作用弱于相加[5]。因而舒敏具有独特的双重作用机制，疗效协同而不良反应不相加[6]，在临床应用时有阿片类镇痛作用强的优点而无阿片类抑制呼吸、影响心血管功能的作用，长期应用几乎无依赖性和耐受性，临床已广泛使用。
本组研究结果表明，手术结束前20 min给予舒敏2 mg/kg与芬太尼1 μg/kg均能有效预防苏醒期躁动，拔管期间清醒、无痛、舒适，并且不影响拔管时间。这是由于二者的镇痛作用阻断了雷米芬太尼使用后的痛觉高敏，发挥了过渡期的替代治疗作用，且舒敏2 mg/kg与芬太尼1 μg/kg镇痛作用相当，但术后恶心呕吐发生率却远低于后者。因此于手术结束前给予舒敏2 mg/kg，对术后苏醒期的不良反应有良好的预防作用。
参考文献
[1]van der Zwan T,Baerts WD,Perez RS,et al.Postoperative condition after the use of remifentatinil with a small dose of piritramide compared with a fentany-based protocol in patients undergoing craniotomy[J].Eur J Anaesthesiol,2005,22(6):438-441.
[2]Hansan EG,Duedahl TH,Romsing J,et al.Intra-operative remifentanil might influence pain levels in the immediate postoperative period after major abdominal surgery[J] ......
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