支气管动脉超选择栓塞治疗肺大咯血临床分析
【关键词】 大咯血；支气管动脉栓塞；介入治疗
文章编号：1003-1383(2011)04-0483-02 中图分类号：R 441.708.15 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.042
肺咯血临床上并不少见，传统治疗主要采取保守疗法。对于大量咯血或短期反复咯血给患者和临床医生带来巨大的心理压力，严重咯血者因窒息或失血性休克危及生命。内科保守治疗效果不佳的病例，过去常采用外科治疗，但是创伤大、风险高、并发症多，尤其遇到大咯血急性发作的病例，患者往往无法耐受手术。支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization，BAE)治疗大咯血是近年来发展的新技术，治疗效果明显。我院2008年以来采用支气管动脉超选择栓塞治疗大咯血15例患者，取得较好效果，总结如下。
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资料与方法
1.临床资料 本组15例，男9例，女6例，年龄19～65岁，平均42岁。其中支气管扩张5例，肺结核3例，肺癌3例，肺炎1例，肺血管畸形3例。临床均有大咯血，出血量超过500 ml/24小时或达到150～200 ml/次，内科保守治疗无效而行BAE治疗。
2.手术方法 ①设备及材料：使用TOSHIBA Infinis/ns DSA数字血管造影机，造影序列用外周血管序列。高压注射器用Medrad Mark ⅤPlus注射器，造影剂用非离子型300碘造影剂。栓塞材料：远端血管使用400～800 μm的PVA和1 mm明胶海绵微粒，近端使用明胶海绵条或弹簧钢圈栓塞。②手术操作：均采用Sedinger法经股动脉穿刺入路。穿刺股动脉成功后放置5F或6F动脉鞘。先用猪尾巴导管在胸主动脉造影，观察和分析判断病变侧肺及病变分布的位置，支气管动脉的开口位置，判断支气管动脉与肋间动脉起始部是否有共干开口或与脊髓动脉存在交通支。根据胸主动脉造影显示选择单弯导管、Cobra导管或Yashiro导管，管径选择4F或5F，行病变侧支气管动脉超选择插管后造影，支扩病例两侧支气管动脉均造影，部分患者还对锁骨下动脉、胸廓内动脉、肋间动脉、膈动脉等造影明确病变的供血情况。根据造影显示病变血管分布，选择靶血管进行从分支到主干的由远到近的分级方式栓塞。其中2例使用了3F的SP微导管栓塞。PVA和明胶海绵微粒用造影剂稀释成混悬液用注射器在透视下缓慢推送，直至靶血管铸型，推注过程中观察血流，每次推完混悬液必需用不含栓塞剂的稀释造影剂“冒烟”，冲刷导管将导管中栓塞剂冲出干净，观察避免造影剂返流和误栓。
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结果
15例经支气管动脉超选择造影后均发现出血责任血管。造影表现：直接表现有造影斑片状外溢，血管丛状延长扭曲；间接表现有血管扭曲、增粗、变形、分支增多，串珠状或网状改变，动静脉瘘，肿瘤染色、血管纠集等。栓塞治疗术中咯血停止6例，术后1天咯血停止4例，5例在1周内咯血停止。1例肺癌栓塞1周后外科手术切除。术后10例有胸闷、胸骨后烧灼感、肋间疼痛、发热和咽部异物感，对症处理后症状1周内消失。没有出现脊髓损伤，食道支气管瘘等严重并发症。所有病例随访6～12个月未见复发。
讨论
1.肺咯血的原因及栓塞机制 咯血是指喉部以下呼吸道出血经口咯出，大咯血则指24小时内咯血量达600 ml或以上，或一次咯血量超过200 ml[1]。肺组织由支气管动脉和肺动脉双重供血，其分支在肺内有吻合支，如果存在血管变异，肋间动脉、膈动脉、胸廓内动脉、甲状颈干等血管也参与供血。咯血常见病因包括感染(肺结核、肺炎、支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等)、肺部肿瘤、心血管疾病(左心室功能衰竭、二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺动静脉瘘、高血压等)、全身性疾病(血液病、尿毒症及抗凝、溶栓治疗等)，由于病变引起肺或支气管循环血管或局部肉芽组织微血管损伤，以及凝血障碍，均可引起咯血，体循环的压力高于肺动脉，咯血大部分是由于支气管动脉或其他参与供血的体循环血管所致[2]。故栓塞支气管动脉及其他体循环供血血管可以控制出血。由于存在吻合支栓塞，不会造成支气管和肺组织的缺血和坏死。
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2.栓塞剂的选择和栓塞的方法 文献报道BA栓塞剂较多，主要有液性和固体两大类，常用的有无水酒精、明胶海绵、PVA微粒、弹簧钢圈、可脱落球囊等。单一应用时效果往往不佳，容易复发，常选用联合、分级栓塞法，可取得较好效果[3，4]。本组多采用PVA和明胶海绵联合栓塞，1例动静脉瘘采用明胶海绵和弹簧钢圈联合；1例血管畸形用明胶海绵栓塞，术中咯血停止，患者原计划控制咯血后外科治疗后，不再使用其他栓塞，但BAE术后患者放弃手术，至今未见复发。对支扩没有明确出血部位，选用两侧BAE；肺结核、肺癌和血管畸形在病侧肺用超选联合、逐级栓塞。
3.栓塞并发症和应对策略 文献将栓塞并发症分为轻度和重度两类[2，5，6]，轻度并发症表现为局部胸痛，肋间、胸壁疼痛，轻度、中度发热等，原因是由于栓塞后肋间组织和纵隔缺血引起。一般对症处理1～2周基本缓解。脊髓损伤属于重度并发症，是由于脊髓动脉与支气管动脉共干被误栓，或高浓度的造影或离子型造影剂损伤血管所致。术者必须重视，首先超选择插管避开脊髓动脉开口，必要时使用同轴3F的SP微导管跨越肋间动脉，推注栓塞剂时采取适量、多次，及时冲管。造影时造影剂导致动脉痉挛要及时解痉处理，术中要及时提醒患者活动脚趾。通过以上措施，本组2例脊髓动脉与BA共干，未见严重并发症发生。
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总之，超选择支气管动脉栓塞治疗肺大咯血是创伤小、安全、有效的方法。只要控制好术中和术后并发症的发生，是临床治疗大咯血的首选方法。
参考文献
[1]龚兰生，施仲伟，于金德，等.内科手册[M].5版.上海：上海科学技术出版社，2005：30.
[2]常 恒，董伟华，肖湘生.大咯血的介入治疗进展[J].放射学实践，2003，18(4)：304-305.
[3]王 超，吕永兴，邹英华.超选择性支气管动脉栓塞治疗大咯血的临床评价[J].介入放射学杂志，2008，17(10)：737-739.
[4]吴沛宏，黄金华，罗鹏飞，等.肿瘤介入诊疗学[M].北京：北京科学出版社，2005:557-598.
[5]杨熙章，张秀峰，怀智馨.支气管动脉化疗栓塞术导致脊髓损伤的原因与对策[J].中国介入影像与治疗学，2008，5(6)：429-432.
[6]张和平，蔡宇星，王文汇，等.选择性支气管动脉双重栓塞治疗大咯血的疗效分析[J].中国急救医学，2007，27(9)：809-811.
(收稿日期：2011-05-20 修回日期：2011-07-04)
(编辑：潘明志), http://www.100md.com(林翔鹏)
文章编号：1003-1383(2011)04-0483-02 中图分类号：R 441.708.15 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.042
肺咯血临床上并不少见，传统治疗主要采取保守疗法。对于大量咯血或短期反复咯血给患者和临床医生带来巨大的心理压力，严重咯血者因窒息或失血性休克危及生命。内科保守治疗效果不佳的病例，过去常采用外科治疗，但是创伤大、风险高、并发症多，尤其遇到大咯血急性发作的病例，患者往往无法耐受手术。支气管动脉栓塞(bronchial artery embolization，BAE)治疗大咯血是近年来发展的新技术，治疗效果明显。我院2008年以来采用支气管动脉超选择栓塞治疗大咯血15例患者，取得较好效果，总结如下。
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资料与方法
1.临床资料 本组15例，男9例，女6例，年龄19～65岁，平均42岁。其中支气管扩张5例，肺结核3例，肺癌3例，肺炎1例，肺血管畸形3例。临床均有大咯血，出血量超过500 ml/24小时或达到150～200 ml/次，内科保守治疗无效而行BAE治疗。
2.手术方法 ①设备及材料：使用TOSHIBA Infinis/ns DSA数字血管造影机，造影序列用外周血管序列。高压注射器用Medrad Mark ⅤPlus注射器，造影剂用非离子型300碘造影剂。栓塞材料：远端血管使用400～800 μm的PVA和1 mm明胶海绵微粒，近端使用明胶海绵条或弹簧钢圈栓塞。②手术操作：均采用Sedinger法经股动脉穿刺入路。穿刺股动脉成功后放置5F或6F动脉鞘。先用猪尾巴导管在胸主动脉造影，观察和分析判断病变侧肺及病变分布的位置，支气管动脉的开口位置，判断支气管动脉与肋间动脉起始部是否有共干开口或与脊髓动脉存在交通支。根据胸主动脉造影显示选择单弯导管、Cobra导管或Yashiro导管，管径选择4F或5F，行病变侧支气管动脉超选择插管后造影，支扩病例两侧支气管动脉均造影，部分患者还对锁骨下动脉、胸廓内动脉、肋间动脉、膈动脉等造影明确病变的供血情况。根据造影显示病变血管分布，选择靶血管进行从分支到主干的由远到近的分级方式栓塞。其中2例使用了3F的SP微导管栓塞。PVA和明胶海绵微粒用造影剂稀释成混悬液用注射器在透视下缓慢推送，直至靶血管铸型，推注过程中观察血流，每次推完混悬液必需用不含栓塞剂的稀释造影剂“冒烟”，冲刷导管将导管中栓塞剂冲出干净，观察避免造影剂返流和误栓。
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结果
15例经支气管动脉超选择造影后均发现出血责任血管。造影表现：直接表现有造影斑片状外溢，血管丛状延长扭曲；间接表现有血管扭曲、增粗、变形、分支增多，串珠状或网状改变，动静脉瘘，肿瘤染色、血管纠集等。栓塞治疗术中咯血停止6例，术后1天咯血停止4例，5例在1周内咯血停止。1例肺癌栓塞1周后外科手术切除。术后10例有胸闷、胸骨后烧灼感、肋间疼痛、发热和咽部异物感，对症处理后症状1周内消失。没有出现脊髓损伤，食道支气管瘘等严重并发症。所有病例随访6～12个月未见复发。
讨论
1.肺咯血的原因及栓塞机制 咯血是指喉部以下呼吸道出血经口咯出，大咯血则指24小时内咯血量达600 ml或以上，或一次咯血量超过200 ml[1]。肺组织由支气管动脉和肺动脉双重供血，其分支在肺内有吻合支，如果存在血管变异，肋间动脉、膈动脉、胸廓内动脉、甲状颈干等血管也参与供血。咯血常见病因包括感染(肺结核、肺炎、支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等)、肺部肿瘤、心血管疾病(左心室功能衰竭、二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺动静脉瘘、高血压等)、全身性疾病(血液病、尿毒症及抗凝、溶栓治疗等)，由于病变引起肺或支气管循环血管或局部肉芽组织微血管损伤，以及凝血障碍，均可引起咯血，体循环的压力高于肺动脉，咯血大部分是由于支气管动脉或其他参与供血的体循环血管所致[2]。故栓塞支气管动脉及其他体循环供血血管可以控制出血。由于存在吻合支栓塞，不会造成支气管和肺组织的缺血和坏死。
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2.栓塞剂的选择和栓塞的方法 文献报道BA栓塞剂较多，主要有液性和固体两大类，常用的有无水酒精、明胶海绵、PVA微粒、弹簧钢圈、可脱落球囊等。单一应用时效果往往不佳，容易复发，常选用联合、分级栓塞法，可取得较好效果[3，4]。本组多采用PVA和明胶海绵联合栓塞，1例动静脉瘘采用明胶海绵和弹簧钢圈联合；1例血管畸形用明胶海绵栓塞，术中咯血停止，患者原计划控制咯血后外科治疗后，不再使用其他栓塞，但BAE术后患者放弃手术，至今未见复发。对支扩没有明确出血部位，选用两侧BAE；肺结核、肺癌和血管畸形在病侧肺用超选联合、逐级栓塞。
3.栓塞并发症和应对策略 文献将栓塞并发症分为轻度和重度两类[2，5，6]，轻度并发症表现为局部胸痛，肋间、胸壁疼痛，轻度、中度发热等，原因是由于栓塞后肋间组织和纵隔缺血引起。一般对症处理1～2周基本缓解。脊髓损伤属于重度并发症，是由于脊髓动脉与支气管动脉共干被误栓，或高浓度的造影或离子型造影剂损伤血管所致。术者必须重视，首先超选择插管避开脊髓动脉开口，必要时使用同轴3F的SP微导管跨越肋间动脉，推注栓塞剂时采取适量、多次，及时冲管。造影时造影剂导致动脉痉挛要及时解痉处理，术中要及时提醒患者活动脚趾。通过以上措施，本组2例脊髓动脉与BA共干，未见严重并发症发生。
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总之，超选择支气管动脉栓塞治疗肺大咯血是创伤小、安全、有效的方法。只要控制好术中和术后并发症的发生，是临床治疗大咯血的首选方法。
参考文献
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[6]张和平，蔡宇星，王文汇，等.选择性支气管动脉双重栓塞治疗大咯血的疗效分析[J].中国急救医学，2007，27(9)：809-811.
(收稿日期：2011-05-20 修回日期：2011-07-04)
(编辑：潘明志), http://www.100md.com(林翔鹏)