交叉张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折38例临床分析
【关键词】 髌骨骨折；手术治疗；交叉张力带钢丝内固定
文章编号：1003-1383(2011)05-0616-02 中图分类号：R 683.42 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.035
交叉张力带钢丝内固定术是在髌骨纵向和横向各钻入2根克氏针，在髌骨下极针端环绕钢丝后，交叉钢丝至对侧并固定于髌骨上极针端。本术式系AO派推荐的张力带钢丝内固定术的改进术式，适用于有大骨折片做支撑的粉碎性骨折。笔者自2005年7月至2007年4月，将其用于治疗38例该类骨折，取得了满意的疗效，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组38例，男25例，女13例，年龄18～58岁。致伤原因：交通事故25例，其它原因摔倒致伤13例。开放性损伤15例，闭合性损伤23例。合并伤：上肢骨折5例，颅脑损伤3例，股骨骨折2例，所有病例均为粉碎性骨折。伤后至手术时间，开放性骨折15例，12小时内行手术清创，其中10例6小时内一期清创固定，其余5例平均8天内手术固定；闭合性损伤23例，平均6天内手术固定。
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2.手术方法 采用硬膜外阻滞麻醉，仰卧位，平卧，膝伸直位。膝前内侧切口，自髌骨上缘上3 cm，沿髌骨中线向下，在离髌骨1 cm处绕髌骨内缘作弧形切口，至髌骨下缘中线时，向下延长3 cm。在髌韧带浅层游离皮下，将皮肤翻向外侧，不游离髌韧带两侧的扩张部，清除凝血块，使骨折端骨质完全暴露，注意保留骨折片与软组织的连接。对合上下或左右有支撑作用的骨片，将其按压于股骨前方关节面上，使髌骨关节面对合平稳。纵向和横向钻入2根直径2 mm克氏针，自髌骨上极钻入，间距以2 cm为宜，也可根据骨折块而定。针与软骨面平行，在髌骨厚度的中间部行走，无需屈曲膝关节，也无需考虑克氏针是否能从髌韧带浅面穿出。若克氏针穿出髌骨下极后，在髌韧带内行走，可钝性分开髌韧带至针端，将针退回少许，使针端长度为0.6 cm左右。于髌骨上极剪断针尾，使髌骨上下极的针端各留有0.6 cm长度，无需将针端弯成钩状。将小骨折片填塞复位，用钢丝在髌骨下极二针端环绕后，在髌骨前向对侧交叉，向上环绕于髌骨上极二针端上，拉紧钢丝并检查骨折对合平整后，扭紧打结。根据情况长腿石膏托固定2～4周后，开始膝关节功能锻炼。
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结 果
所有病例随访8～20个月，骨折全部愈合，术后及时X线摄片，基本达到解剖复位。一般术后4个月至半年取出内固定，功能满意，无骨折或骨折不愈合，也无创伤性关节炎发生。
讨论
1.手术技巧 显露时不分离髌韧带扩张部，若因外伤撕裂者也应予缝合，以免术后关节液自此流出，形成膝前囊肿，髌骨复位时不要屈曲膝关节，以免骨块分离，也不可将膝关节过度过伸，避免导致腘窝及下肢后侧淤血肿胀。髌骨粉碎性骨折，软骨面不易对合整齐，可先在直视下将左右骨块软骨面对齐，用克氏针横穿固定，然后将髌骨按压于股骨前方关节面上，即可对齐上下骨块的软骨面，纵向穿针固定。髌骨上下极针端长度不得短于0.5 cm ，不能长于0.9 cm。过短会导致钢丝从针端脱落，过长会导致针头炎症，从而影响膝关节早期功能锻炼。本术式无需将针端弯成钩状，因折弯针端时易使骨折块崩裂或再移位，针端长度在0.6 cm左右时，一般不会发生钢丝脱落。
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2.意外处理 ①骨折块崩裂，在钻入克氏针时，有的骨折块可能发生崩裂，若骨折块仅缝隙崩裂，无移位，可继续行本术式固定；若骨折块崩裂并移位，不宜行本术式，可改用髌骨切除术。②软骨面对合不平整，若软骨面对合相差小于3 mm，一般愈合后不会发生损伤性关节炎，功能良好；若软骨面对合相差大于3mm，需退出克氏针，重新复位固定。
3.本术式优点 髌骨骨折手术复位应严格遵循
如下原则：①恢复髌骨关节面的平整，骨折必须解剖复位，以防止发生创伤性髌骨关节炎；②要有坚强的内固定，这样可早期进行功能锻炼，避免发生关节僵直而影响功能活动[1]。本术式严格遵循了髌骨骨折手术复位的原则，具有其它术式没有的特点：交叉环绕钢丝能使横向和纵向骨折面都紧密嵌合，无需再加横向环绕钢丝，钢丝在髌骨中心交叉，使各方向的骨块均向中心汇聚收拢，达到解剖复位，且有嵌压、束缚小骨片的作用，可早期活动膝关节。影响髌骨骨折后果的因素，一是髌骨关节面复位不佳，不平滑；二是内固定不坚强，尚需一定时间外固定，造成关节内粘连，影响关节活动[2]。AO法穿克氏针时需稍屈膝，且穿针浅以使针从髌韧带表面穿出，使得关节面固定不坚强。而本术式穿针时不必屈膝，保证针与关节面平行，针走行于髌骨中间层，固定牢固，且髌骨关节面复位佳、平滑，有利于骨折愈合，术后可早期功能锻炼。
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髌骨骨折治疗的目的是恢复伸膝装置的连续性，解剖复位骨折的髌骨关节面，恢复及维持髌骨的功能，早期进行关节功能锻炼，避免创伤性关节炎及关节功能障碍的发生[3]。本术式将髌骨按压于股骨前方关节面上，即可对齐上下骨块的软骨面，纵向穿针固定，刚好恢复髌骨骨折伸膝装置的连续性而避免术后创伤性关节炎及关节功能障碍的发生。
参考文献
[1]赵雪明. 髌骨体部横行骨折空心钛钉结合张力带钢丝的治疗体会[J].临床医药实践，2011，19(4A)：266-267.
[2]崔贵荣，何 鹏.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折78例[J].第四军医大学学报，2007，28(5)：397.
[3]王培信，曾 波，廖春来，等.经皮改良张力带钢丝内固定法治疗髌骨骨折[J].实用骨科杂志，2006，12(6)：556-557.
(收稿日期：2011-04-22 修回日期：2011-07-03)
(编辑：梁明佩), http://www.100md.com(黄福军)
文章编号：1003-1383(2011)05-0616-02 中图分类号：R 683.42 文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.05.035
交叉张力带钢丝内固定术是在髌骨纵向和横向各钻入2根克氏针，在髌骨下极针端环绕钢丝后，交叉钢丝至对侧并固定于髌骨上极针端。本术式系AO派推荐的张力带钢丝内固定术的改进术式，适用于有大骨折片做支撑的粉碎性骨折。笔者自2005年7月至2007年4月，将其用于治疗38例该类骨折，取得了满意的疗效，报告如下。
资料与方法
1.一般资料 本组38例，男25例，女13例，年龄18～58岁。致伤原因：交通事故25例，其它原因摔倒致伤13例。开放性损伤15例，闭合性损伤23例。合并伤：上肢骨折5例，颅脑损伤3例，股骨骨折2例，所有病例均为粉碎性骨折。伤后至手术时间，开放性骨折15例，12小时内行手术清创，其中10例6小时内一期清创固定，其余5例平均8天内手术固定；闭合性损伤23例，平均6天内手术固定。
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2.手术方法 采用硬膜外阻滞麻醉，仰卧位，平卧，膝伸直位。膝前内侧切口，自髌骨上缘上3 cm，沿髌骨中线向下，在离髌骨1 cm处绕髌骨内缘作弧形切口，至髌骨下缘中线时，向下延长3 cm。在髌韧带浅层游离皮下，将皮肤翻向外侧，不游离髌韧带两侧的扩张部，清除凝血块，使骨折端骨质完全暴露，注意保留骨折片与软组织的连接。对合上下或左右有支撑作用的骨片，将其按压于股骨前方关节面上，使髌骨关节面对合平稳。纵向和横向钻入2根直径2 mm克氏针，自髌骨上极钻入，间距以2 cm为宜，也可根据骨折块而定。针与软骨面平行，在髌骨厚度的中间部行走，无需屈曲膝关节，也无需考虑克氏针是否能从髌韧带浅面穿出。若克氏针穿出髌骨下极后，在髌韧带内行走，可钝性分开髌韧带至针端，将针退回少许，使针端长度为0.6 cm左右。于髌骨上极剪断针尾，使髌骨上下极的针端各留有0.6 cm长度，无需将针端弯成钩状。将小骨折片填塞复位，用钢丝在髌骨下极二针端环绕后，在髌骨前向对侧交叉，向上环绕于髌骨上极二针端上，拉紧钢丝并检查骨折对合平整后，扭紧打结。根据情况长腿石膏托固定2～4周后，开始膝关节功能锻炼。
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结 果
所有病例随访8～20个月，骨折全部愈合，术后及时X线摄片，基本达到解剖复位。一般术后4个月至半年取出内固定，功能满意，无骨折或骨折不愈合，也无创伤性关节炎发生。
讨论
1.手术技巧 显露时不分离髌韧带扩张部，若因外伤撕裂者也应予缝合，以免术后关节液自此流出，形成膝前囊肿，髌骨复位时不要屈曲膝关节，以免骨块分离，也不可将膝关节过度过伸，避免导致腘窝及下肢后侧淤血肿胀。髌骨粉碎性骨折，软骨面不易对合整齐，可先在直视下将左右骨块软骨面对齐，用克氏针横穿固定，然后将髌骨按压于股骨前方关节面上，即可对齐上下骨块的软骨面，纵向穿针固定。髌骨上下极针端长度不得短于0.5 cm ，不能长于0.9 cm。过短会导致钢丝从针端脱落，过长会导致针头炎症，从而影响膝关节早期功能锻炼。本术式无需将针端弯成钩状，因折弯针端时易使骨折块崩裂或再移位，针端长度在0.6 cm左右时，一般不会发生钢丝脱落。
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2.意外处理 ①骨折块崩裂，在钻入克氏针时，有的骨折块可能发生崩裂，若骨折块仅缝隙崩裂，无移位，可继续行本术式固定；若骨折块崩裂并移位，不宜行本术式，可改用髌骨切除术。②软骨面对合不平整，若软骨面对合相差小于3 mm，一般愈合后不会发生损伤性关节炎，功能良好；若软骨面对合相差大于3mm，需退出克氏针，重新复位固定。
3.本术式优点 髌骨骨折手术复位应严格遵循
如下原则：①恢复髌骨关节面的平整，骨折必须解剖复位，以防止发生创伤性髌骨关节炎；②要有坚强的内固定，这样可早期进行功能锻炼，避免发生关节僵直而影响功能活动[1]。本术式严格遵循了髌骨骨折手术复位的原则，具有其它术式没有的特点：交叉环绕钢丝能使横向和纵向骨折面都紧密嵌合，无需再加横向环绕钢丝，钢丝在髌骨中心交叉，使各方向的骨块均向中心汇聚收拢，达到解剖复位，且有嵌压、束缚小骨片的作用，可早期活动膝关节。影响髌骨骨折后果的因素，一是髌骨关节面复位不佳，不平滑；二是内固定不坚强，尚需一定时间外固定，造成关节内粘连，影响关节活动[2]。AO法穿克氏针时需稍屈膝，且穿针浅以使针从髌韧带表面穿出，使得关节面固定不坚强。而本术式穿针时不必屈膝，保证针与关节面平行，针走行于髌骨中间层，固定牢固，且髌骨关节面复位佳、平滑，有利于骨折愈合，术后可早期功能锻炼。
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髌骨骨折治疗的目的是恢复伸膝装置的连续性，解剖复位骨折的髌骨关节面，恢复及维持髌骨的功能，早期进行关节功能锻炼，避免创伤性关节炎及关节功能障碍的发生[3]。本术式将髌骨按压于股骨前方关节面上，即可对齐上下骨块的软骨面，纵向穿针固定，刚好恢复髌骨骨折伸膝装置的连续性而避免术后创伤性关节炎及关节功能障碍的发生。
参考文献
[1]赵雪明. 髌骨体部横行骨折空心钛钉结合张力带钢丝的治疗体会[J].临床医药实践，2011，19(4A)：266-267.
[2]崔贵荣，何 鹏.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折78例[J].第四军医大学学报，2007，28(5)：397.
[3]王培信，曾 波，廖春来，等.经皮改良张力带钢丝内固定法治疗髌骨骨折[J].实用骨科杂志，2006，12(6)：556-557.
(收稿日期：2011-04-22 修回日期：2011-07-03)
(编辑：梁明佩), http://www.100md.com(黄福军)