胎膜早破合并早产100例分娩并发症分析
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【摘要】 目的 探讨胎膜早破并早产与母婴并发症的关系及分娩时机。
方法 回顾性分析100例胎膜早破合并早产的单胎孕妇的母婴临床资料，观察产妇及早产儿围产期的并发症发生情况，按不同的孕周、不同的分娩方式比较早产儿并发症的发生情况。结果 孕28~34+6周胎膜早破早产儿窒息率、肺炎发生率均高于孕35~36+6周胎膜早破的早产儿，而分娩方式与早产儿并发症无关，破膜后分娩的时间也与早产儿并发症无明显关系。结论 孕28~34+6周早产儿并发症发生率高，预后差，应积极预防感染引起早破的发生，尽可能减少早破易发因素，选择恰当的分娩方式及时机，以减少早产儿并发症。
【关键词】 胎膜早破；早产；并发症
文章编号：1003-1383(2011)06-0749-03 中图分类号：R 714.43+3 文献标识码：A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.06.028
早产并胎膜早破是指孕28~36+6周胎膜在临产前破裂引起的早产，对孕产妇、胎儿和新生儿造成严重不良后果,其围产儿病死率、新生儿发病率及母亲感染率较高。本文对100例胎膜早破并早产母婴结局进行探讨，以减少母婴并发症。
资料与方法
1.一般资料 2009年1月～12月在我院住院分娩2 400例孕产妇，其中胎膜早破并早产100例，占住院分娩的4.2%，排除双胎孕妇。年龄28~40岁，平均年龄29岁。孕28~34+6周28例，35~36+6周72例(其中48 h内破膜分娩出早产儿55例，超过48 h破膜分娩出早产儿17例)。剖宫产35例，阴道分娩65例，共娩出早产儿100例。
2.处理方法 对于孕34+6周以前的孕妇，采取期待治疗：①首先予绝对卧床休息，平卧位或侧卧位并适当抬高床尾，保持外阴清洁，避免阴道检查和肛查等。②定期行胎儿电子监护及B超检查，记录羊水量，以判断胎儿宫内情况及胎儿生长发育情况。③应用宫缩抑制剂：每日予25%硫酸镁30～60 ml静脉滴注，硫酸舒喘灵4.8 mg,口服，每天3次。④使用肾上腺皮质激素及抗生素：予地塞米松 6 mg肌肉注射或静脉注射，2次/d，共用2天；或地塞米松10 mg羊膜腔注入1次；予青毒素类抗生素静滴或口服预防感染，同时补充液体量及营养物质。对于孕35周以上的孕妇，观察12 h，未临产者加用抗生素，24 h后未临产可以进行引产，有手术指征应果断采取剖宫产终止妊娠。
3.观察内容 观察产妇及早产儿围产期的并发症发生情况，按不同的孕周、不同的分娩方式比较早产儿并发症的发生情况。
4.统计学方法 所得数据采用SPSS 15.0统计软件进行数据处理，采用χ2检验或确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
结 果
1.不同孕周与早产儿并发症的关系 孕28~34+6周组早产儿窒息率、肺炎发生率明显高于孕35~36+6周组(P<0.05或0.01)，而两组病死率、产褥感染发生率、颅内出血发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.不同分娩方式与早产儿并发症的关系 剖宫产组与阴道分娩组在早产儿窒息率、病死率、新生儿肺炎发生率、颅内出血发生率方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
3.孕35~36+6周孕妇不同破膜时间早产儿并发症发生情况 孕35~36+6周在破膜48 h内分娩的早产儿胎儿窘迫发生率明显低于48 h后分娩者(P<0.05)，而产褥感染、新生儿窒息及颅内出血等发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
讨 论
1.胎膜早破的原因及其并发症 胎膜早破的病因尚未十分明确，除与胎膜本身发育不良有关外，既往认为与感染及机械因素有关。感染和胎膜早破互为因果关系，近年来大量研究表明，细菌性阴道病是胎膜早破的高危因素[1]。因此女性在孕前积极治疗下生殖道感染，妊娠后期减少性生活，避免突然腹压增加，适当补充维生素、钙、锌、铜等营养素，可在一定程度上减少胎膜早破的发生。胎膜早破的并发症包括：①孕产妇并发症：胎膜早破是导致早产的主要原因，早破发生后细菌上行感染可导致绒毛膜炎、羊膜炎，增加产褥感染机会，文献报道破膜时间越久，感染几率越高[1]。本组100例孕产妇中发生产褥感染1例，为破膜48 h后分娩的孕妇，而破膜后48 h内分娩的孕妇无一例发生产褥感染，因此此例考虑与破膜后感染有关。宫内感染可引起宫缩乏力、产后出血，此外破膜使孕妇心理受到一定的影响，产生焦虑，对分娩不利。②围产儿并发症：胎膜破裂后羊水减少，胎盘、脐带受压，尤其在宫缩时压力增加，影响胎儿血循环，易导致胎儿缺氧、窘迫，出生时并发生窒息、颅内出血、肺炎甚至死亡[2]。本组结果显示28~34+6周组早产儿窒息率、肺炎发生率明显高于孕35~36+6周组(P<0.05或0.01)。其他并发症如死亡、颅内出血、产褥感染的发生率也有孕周越早，并发症发生率越高的趋势，虽然差异无统计学意义(P>0.05)，但可能与观察的例数较少有关，有待进一步探讨。
2.胎膜早破临床处理 ①应用宫缩抑制剂：孕35~36+6周胎儿胎肺已成熟，其围产儿病死率与足月儿无区别，延长孕周并不能降低围产儿病死率，盲目期待只能增加感染机会，因此不使用宫缩抑制剂，应积极引产终止妊娠，而孕周小于35周，应预防使用宫缩抑制剂，同时加强母儿监护，尽量延长孕周至35周后。②应用抗生素：胎膜破裂后其防护作用消失,加之宫缩时的负吸作用,阴道内的细菌可上行感染[3]。此外,在破膜前可能已有感染存在,因此，胎膜破裂后应用抗生素非常必要。应用抗生素治疗能降低孕妇及新生儿感染率，有效延长胎龄，降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、坏死性肠炎的发生率，最终达到改善新生儿结局目的。本组胎膜早破均预防应用抗生素。③应用糖皮质激素：对于孕周小于35周的孕妇或检测胎肺未成熟的孕妇，应使用糖皮质激素促进胎肺成熟，以减少新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血等并发症的发生。
3.分娩方式的选择 孕周小于35周，胎肺多不成熟，新生儿并发症多，应选择期待疗法，如没有出现严重并发症，应期待至35周以后。而35~36+6周的新生儿并发症相对较少，成活率明显提高，此时延长孕周不能明显降低围产儿病死率，这一孕期围产儿的存活率与足月儿无明显差异[2]。孕28~32周胎儿较小，容易经阴道分娩，但胎儿耐受能力差，容易出现以下问题：①破膜后羊水流尽，不能缓解宫缩时对胎儿压迫，脐带受压，易出现胎儿窘迫[4]；②胎儿各个器官发育不成熟，对宫缩耐受力差，易出现胎儿宫内缺氧；③胎儿颅骨骨化不全，骨质软，阴道分娩受压变形容易造成大脑镰、小脑幕撕裂伤发生颅内出血；④经阴道分娩时，胎儿受阴道挤压时间长，容易出现产时窒息、脑出血。而剖宫产可明显缩短胎儿娩出时间，因此，对于胎膜早破孕产妇，应适当放宽剖宫产指征，可根据以下情况选择分娩方式：①破膜时间：破膜>24 h，孕妇产时发热率增加，>48 h，羊水污染，宫内感染率相应增加，>72 h 围产儿病死率增加。因此在胎肺已成熟情况下，且破膜在48 h内可选择剖宫产引产[5] ......
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